Módulo 5 CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC Coordinador: Dr Módulo 5 CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu PARTE 1 DOBLE BRONCODILATACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA EPOC Isabel Blanco Vich Centre Diagnòstic Respiratori Sevei de Pneumologia (ICT) Hospital Clínic de Barcelona Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)

INDICE Concepto de la doble broncodilatación en la EPOC Definición Factor beneficio/riesgo ¿Cuando está indicada? ¿Cuando cambiar el tratamiento  con corticoides a broncodilatadores? Tratamiento broncodilatador inhalado en la EPOC Mecanismos de acción Efectos secundarios Dispositivos Tratamiento no inhalado de la EPOC Puntos clave Agonistas β2 de acción rápida Agonistas β2 de acción prolongada Antagonistas colinérgicos Corticoides inhalados

CONCEPTO DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN Existen dos tipos de broncodilatación (BD): β2 adrenérgicos Anticolinérgicos Efecto BD Disminuyen la obstrucción del flujo aéreo Mejoran la ventilación Doble BD (sinergia): Mejora la función pulmonar Aumenta la broncodilatación Inicio de acción rápido para el control de los síntomas matutinos y efecto mantenido en el tiempo

FACTORES RIESGO/BENEFICIOS Riesgos Mejora la función pulmonar Aumenta la BD Disminuye el número de exacerbaciones Mejora calidad vida pacientes Rápido inicio de acción Único dispositivo combinando ambos fármacos y que resulte de fácil uso Riesgo de interacciones farmacológicas Mayor riesgo de efectos secundarios

INDICACIONES DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN La doble BD se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia. Si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA + CI en caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado. Para un mejor control de la disnea, una mejor tolerancia al esfuerzo con aumento de las actividades cotidianas, para mejorar la calidad de vida, y en definitiva para mejorar el pronóstico. En una revisión Cochrane que compara LABA + LAMA frente a monoterapia: Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y en el FEV1 frente a tiotropio solo. Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.

¿CUÁNDO CAMBIAR EL TRATAMIENTO DE CORTICOIDES A BRONCODILATADORES? Uso excesivo de corticoides inhalados en pacientes con EPOC ha demostrado un mayor número de infecciones respiratorias bajas, incluso neumonías. Tratamiento por fenotipos. En fenotipo asma-EPOC se pueden administrar nuevos antiinflamatorios.

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA EPOC

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Agonistas β2 de acción rápida Salbutamol Terbutalina Agonistas β2 de acción prolongada Formoterol Salmeterol Indacaterol Antagonistas colinérgicos Bromuro de ipratropio Tiotropio Aclidinium Glicopirronio Corticoides inhalados Beclometasona Budesonida Fluticasona

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Agonistas β2 acción de rápida Mecanismo acción BD rápida (relajación musculo liso bronquial)  de elección para alivio de síntomas y antes del ejercicio Bloqueo de los mastocitos Mejoría de la función ciliar y del aclaramiento mucociliar Efectos secundarios Temblor muscular, taquicardia, hipocalemia Dispositivos MDI (la incorrecta utilización favorece depósito en orofaringe, menor depósito pulmonar) Turbuhaler (precisan flujo inspiratorio elevado, 60 l/min) Nebulizado

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Agonistas β2 acción prolongada Mecanismo acción BD prolongada (relajación musculo liso bronquial)  mayor eficacia que otros BD en el control de síntomas nocturnos. Mejor cumplimentación. Buenos resultados combinados con otros BD Disminuye hiperinsuflación pulmonar Aumenta el transporte mucociliar Citoprotección de la mucosa Actividad frente a los neutrofilos Efectos secundarios Temblor muscular, arritmias (sobretodo en pacientes hipoxémicos), hipocalemia Dispositivos MDI Cápsula para inhalar Accuhaler Breezhaler Turbuhaler

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Antagonistas colinérgicos Mecanismo acción Mejoría en la limitación del flujo aéreo y en la hiperinflación Efecto más duradero que β2 adrenérgicos pero más lento Efectos secundarios Muy poco significativos clínicamente Sequedad de la boca con gusto metálico Podría disminuir la secreción de moco Glaucoma Bromuro ipratropio: comienzo de acción lento Dispositivos MDI Cápsula para inhalar Nebulizado

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Corticoides inhalados Mecanismo acción Reducen la inflamación Impiden liberación mediadores de macrófagos y eosinófilos Disminuye el número de agudizaciones Mejoran los síntomas y aumentan el FEV1 Efectos secundarios Candidiasis orofaringea, disfonía, retraso en el crecimiento, equimosis, cataratas, glaucoma, osteoporosis Dispositivos MDI Turbuhaler Cápsula para inhalar Accuhaler 12

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (1) GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler) SEGURIDAD y TOLERABILIDAD Perfil de seguridad similar a placebo Efectos anticolinérgicos habituales (leves) Seguridad cardiológica estudiada sin hallazgos relevantes EFICACIA Mejora la función pulmonar desde el día 1 hasta la semana 52 Eficacia mantenida a lo largo de 24 h con dosis única por la mañana Además mejora la disnea, estado de Salud (QoL), exacerbaciones, uso de medicación de rescate, tolerancia al ejercicio, capacidad inspiratoria, molestias en las piernas 13

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (2) GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler) RESPECTO A TIOTROPIO ABIERTO (EXPLORATORIO) Perfil de eficacia (y seguridad) equivalente Inicio de acción más rápido COMODIDAD Dispositivo optimizado de baja resistencia y fácil uso 14

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (3) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 1: seguridad y eficacia frente a placebo 26 semanas Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 822 GLOW 2: seguridad y eficacia frente a placebo 52 semanas Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 1066 Brazo abierto exploratorio tiotropio 18 µg QD GLOW 3: Tolerancia ejercicio vs Placebo 3 semanas Diseño cruzado, doble ciego, aleatorizado n = 108

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (4) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 1: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar Glycopyrronium proporcinó BD desde la primera dosis hasta las 26 semanas

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (5) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 1 FEV1 disnea: mejorías significativas y clínicamente relevantes en la escala focal de disnea TDI a las 26 semanas Calidad de vida: mejoras significativas en la escala SGRQ a 26 semanas, pero no llegó al nivel de relevancia clínica (4 puntos) Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación de la EPOC durante 26 semanas Medicación de rescate: redujo el uso durante 26 semanas Seguridad: perfil de acontecimientos adversos similar al placebo

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (6) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 2: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar Glycopyrronium proporcinó broncodilatación desde la primera dosis hasta las 52 semanas

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (7) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 2 FEV1 valle: mejoras significativa y relevante a 12 semanas FEV1 perfil 24 horas: consistente desde el día 1 a la semana 52 Disnea: mejora significativa en TDI focal a 26 semanas, pero sin llegar a 1 punto (relevancia clínica) Estado de salud: mejora significativa en escalas SGRQ a 52 semanas, pero sin llegar a 4 puntos (relevancia clínica) Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación moderada/severa y redujo la tasa de exacerbaciones durante 52 semanas Medicación de rescate: redujo el uso a lo largo de 52 semanas Seguridad: perfil similar a placebo, incluso potencial arritmogénico

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (8) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 3: mejora rápida de la disnea y tolerancia al ejercicio

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (9) Programa clínico fase III: estudios GLOW GLOW 3 Duración del ejercicio: mejora inmediata (día 1) y duradera (hasta el día 21) Otras mejoras durante todo el periodo del estudio: Capacidad inspiratoria Disnea FEV1 valle CRF/VR Molestias en las piernas La mejora de la capacidad de ejercicio se incremento con el tiempo. Sugiriendo que otros mecanismo además de la mejora de la función pulmonar pueden tener un papel importante. Seguridad: glicopirronio bien tolerado y con perfil de seguridad aceptable

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (10) INDACATEROL: 150 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler) EFICACIA Nuevo LABA con actividad BD Mejora los síntomas de los pacientes con EPOC Eficacia mantenida a lo largo de 24h, dosis única al día El uso concurrente de indacaterol y tiotropio mejora significativamente la BD y el control de los síntomas en comparación con tiotropio solo Indacaterol más tiotropio proporciona mejoras significativas en el FEV1 AUC5 min-8 h y en el FEV1 valle Indacaterol más tiotropio mejora significativamente la hiperinsuflación pulmonar (indicado por un aumento de CI) en comparación con tiotropio solo

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (11) INDACATEROL: 150 µg/24h (cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler) SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD Bien tolerado Tiene un perfil cardiovascular aceptable COMODIDAD Las recomendaciones actuales orientadas a la combinación de BD con diferentes mecanismos de acción se aplican a la combinación de indacaterol y un anticolinérgico

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (12) INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora significativamente la BD frente a tiotropio solo

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC Nuevos broncodilatadores (13) INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora significativamente la BD frente a tiotropio solo

DISPOSITIVOS

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EFECTO DEL FÁRMACO

¿CÓMO ESCOGER UN INHALADOR? Respiración espontánea (Sí / no) Buena coordinación (Sí / no) Flujo inspiratorio (< 30 l/m o > 30 l/m)

¿CÓMO DEBERÍA SER EL INHALADOR IDEAL? Fácil de utilizar durante una exacerbación Alta producción de aerosol por unidad de tiempo Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación Fácil de utilizar y aprender su uso Ligero, pequeño, silencioso y discreto Tapa de la boquilla sujeta al inhalador Identificador, por colores, del tipo de fármaco Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalación se realizó correctamente y el sistema funcionó de forma adecuada Imposibilidad de sobredosificación y pérdida del fármaco una vez cargado Boquilla cómoda Contador de dosis y aviso de las últimas disponibles Posibilidad de carga y reciclaje Giner, J. El inhalador ideal. En: Terapia inhalada. Teoría y práctica. Ed. Luzan. 2010

¿BRONCODILATADOR IDEAL? ¿Dispositivo? Baja resistencia al aire 1 Adecuado para todos los pacientes con EPOC 2 Confirmación visual y auditiva (toma dosis completa) Se oye (cápsula giratoria) Se siente (sabor a lactosa) Se ve (cápsula vacía) 3 ¿Familia de fármacos? Agonistas β2 de acción rápida Agonistas β2 de acción prolongada Antagonistas colinérgicos Corticoides inhalados Combinación? Tamaño compacto 4

TRATAMIENTO NO INHALADO EN LA EPOC El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes

VACUNACIÓN Vacuna antigripal en todos los pacientes La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente con EPOC ≥ 65 años y a todos los pacientes con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo sigan limitados por síntomas La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo según sus posibilidades

RESUMEN DE PUNTOS CLAVES El tratamiento de la EPOC requiere un diagnóstico precoz y una actuación individualizada, en función de la gravedad de la enfermedad y de las circunstancias del paciente La combinación de dos BD permite a los pacientes con EPOC beneficiarse de una acción rápida (5 minutos) y prolongada (24 h) La percepción de los síntomas por parte del paciente es la variable más importante para evaluar su bienestar y determinar la mejor opción terapéutica El paciente debe combinar tratamiento BD inhalado, tratamiento no BD y tratamiento no farmacológico según su fenotipo