EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA FLAVIO MATICORENA AGRAMONTE HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELEN LAMBAYEQUE

EL PROBLEMA El asma es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes en todo el mundo imponiendo un impacto social significativo tanto en la salud de los niños y adultos. El asma ocurre en todos los paises independiente de su grado de desarrollo, con variaciones dentro de los paises.Hay una evidencia que la prevalencia ha aumentado significativamente en los ultimos 20 años,especialmente en los niños. Es necesario conocer la incidencia,mortalidad, tasas de hospitalizacion, para diseñar mejores programas de salud. Los paises desarrollados esperan gastar entre el 1 a 2% de su presupuesto para atender a los pacientes en asma. Los paises en desarrollo GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA WORKSHOP 2,002

TENDENCIAS Abinkami LJ et al ,Pediatrics 2002;110:315-322 La prevalencia del asma ha aumentado en un promedio de 4.3% por año desde 1980 a 1996 (3.6% a 6.2%).El pico máximo de prevalencia fue de 7.5% en 1995 Las consuluas ambulatorias crecieron en un promedio de 3.8% por año entre 1989 y 1999. La tasa de hospitalización creció a 1.4% por año desde 1980 a 1998.(Bronquitis y bronquiolitis 0.7%) Los niños de 0 a 4 años tuvieron la mas alta prevalencia, pero la mayor mortalidad la tuvieron los adolescentes. La mortalidad creció 3.4% por año desde 1980 a 1998. Los niños negros tuvieron 3 veces más probabilidad de enfermar y 4 veces más de morir por asma. USA: 15 millones con asma, 4.8 millones de niños,100 millones días de trabajo perdidos;470,000 hospitalizaciones y 5,000 se mueren cada año ( CDC 1995 )

Definiciones Hay cientos de reportes de prevalencia y mortalidad de asma en disitintas poblaciones,sin embargo es necesario standarizar métodos que nos permitan hacer comparaciones Existen dos grupos importantes que estudian la prevalencia de asma en el ámbito mundial,uno es el Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea ( European Community Respiratory Health Survey, ECRHS) que se basa en un cuestionario escrito y la realización de una prueba de hierprreactividad con metacolina y otro es el Estudio Internacional de Asma y Alergias en Niños ( International Study on Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC) que usa un cuestionario escrito y un videocuestionario. Instrumentos: Cuestionarios, Pruebas de hiperreactividad, Evauación de factores etiologicos.

Cuestionarios Se define asma en función de los síntomas: sibiló alguna vez en la vida (prevalencia de la enfermedad tanto acumulativa )- sibiló en los últimos doce meses (prevalencia actual).Hay dos limitaciones: de que no hay una medida objetiva de limitación de vía aerea y su variabilidad y el factor memoria y en el hecho que todos reconozcan los síntomas descritos a través de preguntas sencillas. En la Encuesta ISSAC standarizada y traducida se coayuda con un videocuestionario El preguntar por el diágnostico hecho por un médico y la visita a la emergencia a nebulizarse también complementa la definición.

Medida de la Hiperrreactividad Bronquial En los paises desarrollados la prueba de la metacolina es el método elegido, para diagnosticar “asma actual”y define un grupo de pacientes con asma importante “persistente” y necesita un tratamiento más específico que los que sólo refieren síntomas. También se usa prueba de tolerancia al ejercicio o estimulación con suero fisiologico La limitación es que sea poco sensible para detectar los asmaticos leves que son la gran mayoría. La Hiperrrteactividad bronquial y los síntomas (sibilancias, tos ) miden diferentes grados de anormalidades de las vías aereas, y la presencia de ella define un asma clinicamente importante.

Evaluación de Factores etiologicos Como la atopia esta frecuentemente asociada al asma es necesario realizar Test cutáneos usando un panel standarizado de alergenos de determinada area. La medida de la Ig E sérica específica es una alternativa pero es muy cara. La medida de Ig E total esta condicionada por otras variables como la infestación por parasitos. La caracterización del medio ambiente de las poblaciones es capital para interpretar los resultados de los estudios, se puede medir los alergenos( polvo de casa, gatos,cucarachas ) presentes en la casa, tabaquismo pasivo y polución del aire.

ISAAC:International Study on Asthma and allergies in Childhood El estudio Internacional del asma y Alergia en la Infancia es un proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asam y enfermedades alergicas en la infancia El ISAAC es un proyecto que surgió de la confluencia de dos proyectos multinacionales, uno que surgió en Nueva Zelandia y otro en Alemania , a estos se han unido un importante número de países que según los últimos reportes son 58 actualmente. El total de centros colaboradores (dónde se dsarrolla efectivamente cada estudio) es de 156, distribuidos en los cinco continentes. En la fase I se han investigado 721,601 niños.

El ISSAC esta diseñado en tres fases Principal proyecto epidemiologico

ISAAC fase 1 Investiga la prevalencia de de asma, eczema atóopico y rinoconjuntivitis alérgica. Esta fase esta concluida. Cada centro informó de sus resultados y ya han sido publcados datos parcials de cada centro,datos nacionales, y comparativas entre naciones y mundiales (worldwide ) Consiste en dos encuestas , 156centros (56 países),99 hizieron con un viedocuestionario para el gruo de 13-14 años de edad.Para el grupo de 6-7 años hubieron 91 centros en 38 países.

ISAAC FASE II Esta en pleno desarrollo.Busca identificar los factores de riesgo relacinados con el asma y enfermedades alérgicas. Inició en 1998, incluye además de cuestionarios, examen físico, test cutáneos ,respuesta bronquial al suero fisiologico,determinación de Ig E séerica, analisis génetico y cuestionarios sobre factores de riesgo. Describe la prevalencia de marcadores oobketivos de asma y alergias en los niños y hace comparaciones entre los centros. Evalua la relación entre estos marcadores y la prevalencia de los síntomas Determina la magnitud de las variaciones de la prevalencia y severidad del asma y las enfermedades alérgicas en la infancia entre los centros que puede ser explicadas por diferencias o por posibles factores o por diferencias en el manejo de la enfermedad. Explora nuevas hipotesis eiologicas en el desarrollo del asma .

ISAAC FASE III Es la repeticón de la fase I y lo que persigue es valorar el comportamiento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas ( se mantiene,aumenta o disminuye ). Examina las tendencias de los países que participaron en la fase I Describe la prevalencia y severidad del asma, rinoconjuntivitis y eczema atopico en centros y países que no participaron en la fase I Examina hipotesis derivadas de la Fase , con analisis ecologico ( hay un cuestionario sobre factores del medio ambiente )

CUESTIONARIO I 1. ¿ Alguna vez en su vida tuvo sibilancias o silbido de pecho,”como un pito” en culquier época del pasado). 2.- Ha tenido sibilancias o silbido de pecho “como un pito” en los últimos meses ? 3.- ¿Cuántos ataques o crisis de sibilancias o silbido de pecho ha tenido en los últimos 12 meses ? 4.- En estos últimos 12 meses ¿cuántas veces se ha despertado en las noches debido a sibilancias o silbido de pecho ,como un pito ? 5.- En estos últimos 12 meses ¿ han sido las sibilancias o el silbido de pecho,tan severos (tan fuertes) como para no dejarlo hablar más de una o dos palabras entre cada respiración ?

CUESTIONARIO II 6.- ¿ Ha tenido asma,principios de asma o brnquitis asmatiforme alguna vez en su vida ? 7.- En estos últimos 12 meses ¿ Ha tenido sibilancias o silbido de pecho “como un pito” durante o despues de hacer ejercicio ( correr,jugar,bailar etc ). 8.- En estos últimos 12 meses ¿ ha tenido tos seca en la noche ? ( Aparte de la tos asociada a resfríos o a infecciones respiratorias). 9.- ¿ Alguna vez en su vida ha sido nebulizado ? 10.- En los últimos 12 meses ¿ ha sonsumido algún medicamento contra el asma ( se citan ejemplos locales).

Prevalencia de asma,rinoconjuntivitis alergica y eczema atópico por región,en niños de 13-14 años en los últimos 12 meses (n=463,800) www.isaac.ac.nz Region del Mundo Sibilancias Rinitis Eczema Europa Occidental 16 (2.7-36.7) 14.8 (6.2-25.5 ) 8.7(1.8-18.9) Europa del Norte y del este 9.7 (2.6-19.8) 8.9 (3.8-22.9) 7.5 (0.8-17.3 ) Mediterraneo del Este 10.9 (5.6-17.0) 13.8 (5.9-28.9) 6.6.(2.1-12.0) America Latina 17.0 (1.9- 17.1 ) 16.2 ( 8.4-34.5 )) 7.2 (3.7-11.4) Africa 10.7 (1.9-17.1 ) 16.2 (1.8-39.7 ) 10.7 (3.2-19.9) Asia – Pacífico 8.1 (2.1-13.5 ) 12.0 ( 4.9-24.0) 4.9 (0.8 –10.5 ) Australia y NZ 29.7 (24.7-3.5 ) 19.0 (15.4- 2.6 ) 11.5 (8.5-13.8 ) Asia Suroriental 6.6 (1.6-17.8 ) 6.0 (1.4-21.4 ) 4.2 ( 0.3-20.5 ) USA 24.4 (19.8-0.6 ) 18.1 (12.0-5.0 ) 5.4 (0.0- 9.5 ) Global total 14.3 (1.6-36.7 ) 13.4 (1.4 39.7 ) 7.5 ( 0.0- 20.5 )

Las marcadas variaciones regionales en la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas ( ECHRS 1996; ISAAC Fase I 1998 ) implica que hay factores ambientales que son importantes en la etiología de las enfermedades alergicas. ( MARKS G 2001 ) 58th AAAAI NY

La prevalencia de Asma en países en desarrollo es menor que en países desarrollados: 88.9% de los países en desarrollo tienen menos 5% de síntomas de asma mientras los países con una alta ( 10-20 %) y muy alta ( más del 20 %)son características de países desarrollados ( del Occidente ). Amiran Gamkrelidze 58th AAAAI NY.

ASMA Y INDICE DE DESARROLLO La prevalencia de síntomas de asma menos del 10% es caracteristico de los países en desarrollo con un PBI percapita menos de $1,000 ( 80%) y un Indice de Desarrollo Humano menos de 0.700 ( 88.9%) Los indicadores macroecónomicos PBI y HDI se correlaciona inversamente con la prevalencia de síntomas de Asma , y debería tenerse en cuenta para los subsequentes analisis ecólogicos International Conference on Health Care Delivery for Asthma. 58th AAAAI

El estudio ISAAC ha demostrado hay grandes diferencias en la prevalencia de sibilancias reportadas en los últimos 12 meses entre los niños de 13 – 14 años. Desde un rango de 2.1% en Indonesia a 32.2 en Inglaterra. Los valores más altos de prevalencia en los últimos 12 meses están en países de habla inglesa y en algunos países latinoamericanos: Perú, Costa Rica y Brazil y la prevalencia menor de 5% fue en países en desarrollo: Taiwan, Russia, China. Grecia, Giorgia, Rumania, Albania, Morocco, Indonesia.

Conclusiones de ISAAC en AL 1) Alta variabilidad de las prevalencias de asma,rinitis y eczema entre los centros. 2)Los factores que eventualmente actuarían como “protectores de asma” para ser no aplicables para la Región. La contaminación rol paradojal El grado de industrializacion no se correlaciona con la prevalencia de asma, las prevalencias obtenidas en AL son tan altas como las obtenidas en países industrializados y con alto grado de desarrollo Aunque hubo una tendencia a una prevalencia mayor de asma en poblaciones con mayor ancestro africano que en las otras de la región, parece existir una mucho más importante determinante ambientalya que las prevalencias de poblaciones descendientes de españoles,portugeses,son más altas que las prevalencias promedio de España y Portugal.

Estudio de Salud respiratoria de la Comunidad Europea (ECHRS) 56 Centros en 25 países Determinar la prevalencia de asma,síntomas de asma,atopía e hiperreactividad bronquial. Establecer las variacines a exposición a factores coconocidos o sospechosos y evaluar como se comporta en Europa. Estimar las variaciones del tratamiento del Asma en Europa.tos de 20-44 años, 300 hombres,300 mujeres. Historia detallada de síntomas Factores de riesgo Uso de Ssalud. Tratamiento ( Uso de esteroides ) Ig E polvo de casa,gato,grass,Cladosporum, IgE Total FEV1 CVF Test de metacolina.

Conclusiones ECHRS I 140,000 personas de 22 países Existen grandes diferencias entre la prevalencia de asma,atopía e hiperrreactividad bronquial;la mayor prevalencia es en los países de habla inglesa y baja en la región del Mediaterráneo. La exposición ocupacional es un factor de riesgo Los alergenos de casa son los más influyetes( polvo de casa y gato ) El tratamiento varía y frecuentemente no es tratada. Eur Resp J 2001;18:598-611

Avances ECHRS II 1991-1993: 18,000 individuos, se esta investigando factores de riesgo, alergenos, muestra sérica de Ig E, respuesta bronquial a la metacolina. 1999-2001: nuevamente se ha reencuestado para determinar el estado de sus síntomas y su relación con el tabaco-animales, agentes oupacionales, exposición a polvo de caso y se ha extraido muestra para estudios géneticos 27 centros y aprox 12,000 participantes 9,000 han contestado el cuestionario completo Hay 3,500 con muestras de polvo de caso Se esta monitoreando las partículas de 2.5un en 21 centros (10 países). Eur Resp J 2002; 20:1071-1079.

ISSAC PERU Niños 13 – 14 años Chiarella y col – Recabarren XXII Congreso Peruano de Neumologia 26-29 septiembre Ciudad Numero Sibilancias 12 meses Dx asma Episodios severos AIE LIMA 1076 21.47 17.57 11.06 33.36 Huancayo 1296 8.41 10.19 4.09 20.14 Arequipa 4115 16.29 23.92 68.11 Ilo 13.65 40.5 78 Tacna 18.98 36.95 74 Chiclayo* 1229 21.6 18.31 10.41 32.71

Muchas gracias