Enfermedades renales Litiasis renal Dr. Antonio Vilches Doctor de la Universidad de Bs. As. Fellow del American College of Physicians Fellow de la American Society of Nephrology Profesor Titular de Medicina Ex-Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante del CEMIC Buenos Aires

Litiasis renal Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos (arenillas) en el interior de las vías urinarias, desde los cálices renales hasta la vejiga. Enfermedad muy antigua Lito renal en momia egipcia año 4800 AC Hipócrates describe su presentación clínica con cólico renal y hematuria “Mal de piedra” en la edad media

LITIASIS RENAL Patología altamente prevalente, de etiopatogenia compleja, alta comorbilidad y limitado arsenal terapéutico En Argentina, la padecen del 1 al 3% de la población alguna vez en su vida, aunque llega al 12% si se incluyen los cálculos asintomáticos 2 a 3 veces más frecuente en el hombre, de aparición más frecuente entre los 30 y 50 años Sin tratamiento, alta probabilidad de recurrencia: 13% al año 50% a 10 años 75% a los 20 años

LITIASIS RENAL Enfermedad crónica: requiere estudio para identificar el mecanismo patogénico (posible en hasta el 90-95% de los casos), y así poder prevenir su recurrencia El paciente con litiasis recurrente, debe tener un estudio bioquímico completo (Consensus Conference, JAMA 1988, 260: 977- 81). Algunos autores sostienen que un estudio completo debe efectuarse, aún ante un primer episodio, a fin de arribar al diagnóstico etiológico al inicio de la enfermedad.

Sustancias que cristalizan en la orina y se identifican en los cálculos Oxalato de Ca (LA MAS COMÚN) Fosfato de Ca Fosfato amónico magnésico o estruvita Purina y sus sales (ácido úrico, urato de amonio, urato de Na) Cistina Drogas (por ej. Indinavir) La mayoría son mixtos

Del cristal a la formación del cálculo Para que se forme un cálculo, se requiere un núcleo y un medio urinario que favorezca la precipitación. El proceso es el siguiente: Saturación o sobresaturación de la orina con respecto al soluto/s Nucleación del soluto en una estructura cristalina Crecimiento por agregación de los microcristales Epitaxis Adhesión matricial.

Patogénesis de la formación del cálculo Región sobresaturada Hay nucleación espontánea Rápido crecimiento y agregación de cristales Saturación de sustancias que cristalizan en la orina Producto de formación Metaestable No hay nucleación espontánea Crecimiento del cálculo por agregación de cristales sobre núcleo ya formado Producto de solubilidad Subsaturada No hay nucleación No hay crecimiento El cristal se disuelve Zonas de saturación de la orina Producto de formación: punto en el cual la orina no puede seguir manteniendo el soluto en solución Producto de solubilidad: punto en el cual se alcanza la saturación de un soluto y comienza la cristalización

LA SATURACIÓN DE OXALATO DE CALCIO DEPENDE DEL VOLUMEN URINARIO, DE LA CONCENTRACIÓN DE CALCIO Y MUY POCO DEL OXALATO EN MILES DE ORINAS ESTUDIADAS EN LA U.DE CHICAGO POR ELAINE WORCESTER, MUY POCOS INDIVIDUOS ESTAN POR DEBAJO DE 1-ESTO ES ORINA SUBSATURADA-POR ESO LOS INHIBIDORES JUEGAN UN PAPEL MUY IMPORTANTE

LA ORINA DE CASI TODOS NOSOTROS ESTÁ SOBRESATURADA PARA CALCIO, TANTO OXALATO COMO FOSFATO DE CALCIO

PAPILA DE UN PACIENTE CON CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO

PLACAS DE RANDALL: DEPÓSITOS INTERSTICIALES DE FOSFATO DE CALCIO ( APATITA) LAS ESFÉRULAS COALESCEN Y SE DESPLAZAN DE LA MB AL INTERSTICIO Y DE ALLÍ A LA BASE DE LA PAPILA. EL LITO EN FORMACIÓN SE ADHIERE A LA PLACA

ESQUEMA QUE ILUSTRA LA LITOGÉNESIS DE OXALATO DE CALCIO ESQUEMA QUE ILUSTRA LA LITOGÉNESIS DE OXALATO DE CALCIO. LA PLACA MIGRA DESDE LA MB, AL INTERSTICIO Y DE ALLÍ A LA PAPILA A PARTIR DEL UROTELIO EROSIONADO POR LA PLACA LA ORINA BAÑA LA MATRIZ Y SE FORMA EL CÁLCULO

LA PLACA ES CLAVE PARA LA LITOGÉNESIS LA PLACA ES LO QUE PERMITE QUE LOS CRISTALES ADHERIDOS SEAN RETENIDOS POR TIEMPO SUFICIENTE COMO PARA CRECER

Factores facilitadores e inhibidores de la nucleación Bajo volumen urinario IU por gérmenes desdobladores de urea Estasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral, vejiga neurogénica) Inhibidores: Citrato y Magnesio urinarios Pirofosfato Nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc. Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del urotelio pueden actuar como matriz, se unen a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen así a la cristalización, agregación y crecimiento del cálculo

Clasificación de la nefrolitiasis Cálcica Úrica Infecciosa Cistina

Causas metabólicas de litiasis renal cálcica (radiopaca) Hipercalciuria Idiopática Secundaria Hiperoxaluria Dietaria Entérica Primaria Hipocitraturia Hiperuricosuria

Hipercalciuria idiopática Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de otros desórdenes minerales que causen hipercalciuria Aparece en 50% de los pacientes formadores de cálculos cálcicos Predisposición familiar Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de litiasis: > ingesta de Na y de proteínas > excreción de Ca. Desorden sistémico que compromete el hueso, el intestino y el riñón La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del punto de vista de focalizar en el principal órgano comprometido y es un tema en revisón

SOBRESATURACIÓN DE OXALATO Y FOSFATO DE CALCIO A LO LARGO DEL DIA EN PTES. NORMALES E HIPERCALCIÚRICOS F=ayuno; B-L =desayuno-almuerzo; L-S =almuerzo-cena; S-H cena- llegada a casa; ON= durante la noche -En el caso de Oxalato de Ca formadores y normales siempre están por encima de 1. En el caso de Fosfato de Calcio solo los formadores y especialmente de noche

HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA -DOS MODELOS ALTERNATIVOS- CONTROLES HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA

EN LOS LITIÁSICOS AUMENTA LA CALCIURIA POST-PRANDIAL Y DISMINUYE LA REABSORCIÓN TUBULAR COMO LA CARGA FILTRADA NO AUMENTA LA HIPERCALCIURIA ES A EXPENSAS DE MENOR REABSORCIÓN TUBULAR

Hipercalciuria secundaria Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular renal distal Inmovilización prolongada Enfermedad de Paget Sarcoidosis Hipertiroidismo Cushing Intoxicación con vitamina D Excesiva ingesta de calcio

VISIÓN INTEGRADORA DE LA LITOGÉNESIS POR OXALATO DE CALCIO

Hiperoxaluria Dietaria: Entérica: Primaria Alta ingesta de oxalatos Bajo calcio Alta ingesta de precursores Entérica: Aumento en la permeabilidad colónica Reducción del binding intestinal de oxalato Primaria Tipo 1: deficiencia de alaninoglioxilatoaminotransferasa (AGT), alto glicolato urinario Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto glicerato urinario

Acido úrico y formación de cálculos de oxalato de Ca 20-35% de los formadores de cálculos tienen hiperuricosuria La hiperuricosuria promueve la cristalización del oxalato de Ca Hiperuricouria: Dietaria Metabólica Alta ingesta de proteínas animales aumenta la uricosuria y la calciuria, disminuye el pH urinario y la citraturia

Citrato y cálculos renales 30% de los formadores de cálculos tienen hipocitraturia Rango normal > 320 mg/día, Mujeres>hombres Hipocitraturia Idiopática Acidosis metabólica (ATR distal) Hipokalemia Mecanismo de acción: forma complejos con Ca, e inhibe la cristalización del oxalato de calcio Precaución: si las tiazidas administradas para disminuir hipercalciuria causan hipokalemia, el paciente desarrollará hipocitraturia

Litiasis úrica (radiolúcida) Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: Gota Síndromes mieloproliferativos Anemia hemolítica Síndrome de lisis tumoral Farmacológicas Dietas ricas en purinas

Sobresaturación de Ac. Úrico depende de la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario (modificado de F.Coe) Acido úrico no disociado (insoluble) pH urinario Concentración total de ácido úrico, mg/l

EL PAPEL DEL pH EN LA LITOGÉNESIS ESTUDIOS HECHOS EN 22.000 ORINAS EN LA U.DE CHICAGO. LA MEDIANA DEL pH FUE 6.0 (EL MEJOR PARA AMBOS SOLUTOS JUNTOS). El pH alcalino diminuye la solubilidad del Fosfato de Calcio y el pH ácido la del ácido úrico

LA LITIASIS ÚRICA ES LA EXPRESIÓN DE UN TRASTORNO DE LA ACIFICACIÓN URINARIA

Litiasis coraliforme Usualmente, Mg (NH4 (estruvita). Más frecuente en mujeres, se asocia a UTI por gérmenes desdobladores de la urea (aumento del NH4 urinario, alcalinización de la orina y precipitación de los cristales. Gérmenes más comunes P. mirabilis, Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo). El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz, requiriéndose la remoción quirúrgica. Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 años.

Presentación clínica de la litiasis renal Asintomática Cólico renal Hematuria Infección urinaria recurrente Dolor lumbar Deterioro funcional renal

Cólico renal Diagnóstico: Cuadro clínico + análisis de orina + estudio por imágenes Análisis de orina: hematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casos piuria leve sin bacteriuria cristaluria Imágenes: muestran tamaño y localización. Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación) ecografía renal TAC helicoidal En presencia de dolor abdominal, siempre descartar la posibilidad de cólico renal

Utilidad y limitaciones de los estudios por imágenes en el cálculo ureteral Sensibi- lidad % Especifi- cidad % Ventajas Limitaciones Ecografía 19 97 Accesible, económica, diagnostica hidronefro-sis y no irradia al pte Pobre visualización de cálculos ureterales Rx. simple de árbol urinario 45 a 59 71 a 77 Accesible, económica Sólo cálculos cálcicos Urograma excretor 64 a 87 92- 94 Accesible. Buena información sobre anatomía y función ambos riñones Requiere prepara-ción y contraste; si hay obstrucción requiere imágenes retardadas TAC helicoidal sin contraste. ES EL GOLD STANDARD 95-100 94-96 Más sensible y específica, diagnostica grados pequeños de obstrución, da información de otros órganos Poco accesible y cara. No permite evaluar en forma directa la FR

Probabilidad de expulsión espontánea de un cálculo ureteral, según tamaño y ubicación ureter proximal >5 mm 0 % 5 mm 57 % <5 mm 53 % Ureter medio >5 mm 0 % 5 mm 20 % <5 mm 38 % ureter distal >5 mm 25 % 5 mm 45 % <5 mm 74 % J Urol 1991;145:263-5, J Urol 1992;147:319-21

Cólico renal Consulta urológica inmediata Intercon-sulta con urología Decartar urgencia: Urosepsis Anuria IR Consulta urológica inmediata NO SI Internar si: Dolor refractario Necesidad de hidratación parenteral Pte añoso o debilitado Tratamiento Médico ambulatorio Intercon-sulta con urología Cálculo < 5 mm Cálculo > 5 mm Conducta Expectante, Rx simple/sem Consulta urológica por CE No lo expulsa de 2 a 4 semanas Lo expulsa Derivar para estudio metabólico

Tratamiento del cólico renal Calmar el dolor: DAINE (diclofenac, ibuprofeno, ketorolac) y opiáceos Calmar las náuseas y vómitos que suelen acompañarlo Hidratación parenteral sólo en casos de náuseas y vómitos La hiperhidratación no tiene ninguna indicación

Litiasis renal: Evaluación básica Anamnesis Descartar causas sistémicas, fármacos, investigar causas de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hídrica. Examen físico Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas, inmovilidad, presencia de sonda vesical. Estudios complementarios Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na, K, Cl, y creatinina en sangre y orina. Evaluación con imágenes. Estudio fisicoquímico del cálculo renal. Urocultivo. Screening urinario de cistina.

Valores en orina de 24 hs que definen alteraciones metabólicas Hipercalciuria definida > 300 mg/d en el ♂ y 250 mg en la ♀ o > a 4 mg/kg de peso Hipercalciuria marginal 140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d en la ♀,o > 140 mg/g de Creatinina urinaria Hiperfosfaturia > 1100 mg/d Hiperuricosuria > 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀, o >de 600 mg/litro de orina (ambos sexos) Hiperoxaluria > 40 mg/día Hipocitraturia < 320 mg/d Hipomagnesuria < 70 mg/d Cistinuria Determinar cualitativamente Estimación de la exactitud de la recolección: 20mg/kg/día +- 10%

Cristales de cistina

Complicaciones de la litiasis renal Dolor, de localización lumbar, continuo Manifestaciones cólicas reflejas: náuseas, íleo, anuria refleja, polaquiuria Hematuria Hidronefrosis Anuria obstructiva (lito bilateral o con riñón único) Infección urinaria crónica Pionefrosis Absceso perirrenal Complicación más común: la infección.

Bases del tratamiento I: disminuir los factores facilitadores y aumentar los inhibidores Disminuir la sobresaturación, aumentando el V urinario. Restricción moderada de proteínas: reduce uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita la disminución del citrato urinario. Si hay hipocitraturia, citrato de K Si hay hipomagnesuria, Mg.

Bases del tratamiento II: disminuir los factores facilitadores y aumentar los inhibidores Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos o clortalidona Reducción moderada de la ingesta de oxalatos y de Na (<100 mEq/d) Sólo restricción moderada de la ingesta de Calcio en caso que se compruebe hiperabsorción Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria, Allopurinol Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH urinario bajo, aumentarlo logra la disolución del cálculo

Tratamiento urológico Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: sólo si no se dispone del instrumental endourológico o de lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la cirugía instrumental. Endourología: Ureteroscopía, Uretero-renoscopía, Nefrolitotomía percutánea Litotricia por onda de choque

Conclusiones La litiasis renal es una enfermedad crónica de alta prevalencia Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las complicaciones y evitar las recurrencias El tratamiento consiste en disminuir los factores favorecedores de la precipitación del cristal y aumentar los inhibidores. Aumentar el Volumen urinario es fundamental, para evitar la sobresaturación