DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS Juan Cabrera Ntra Sra del Pino. Las Palmas Pere Ginès Clínic. Barcelona Mónica Guevara Clínic. Barcelona Rosa Morillas Germans Trias i Pujol. Badalona Luis Ruiz del Árbol Ramón y Cajal. Madrid Ricard Solà H del Mar. Barcelona Germán Soriano Sant Pau. Barcelona

DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS Evaluación y pronóstico. Ascitis no complicada. Ascitis refractaria. Hiponatremia dilucional. Síndrome Hepatorrenal.

CIRROSIS CON ASCITIS Evaluación ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA Presión arterial Función hepática Urea o BUN Creatinina sérica Sodio sérico Sodio urinario DETERMINACIONES ANALÍTICAS Primera ascitis Ingreso hospitalario Sospecha de PBE Proteínas totales Recuento celular y cultivo PARACENTESIS DIAGNÓSTICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL

CIRROSIS CON ASCITIS Pronóstico PARÁMETROS PRONÓSTICOS Insuficiencia renal (creatinina >1,2mg/dL) Sodio sérico ( 130 mEq/L) Sodio urinario ( 10 mEq/L) Presión arterial media (< 80 mmHg) Clasificación de Child-Pugh (Aclaramiento de agua libre) (Clasificación MELD) INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO Insuficiencia renal Hiponatremia Child-Pugh C Child-Pugh B con natriuresis <10mEq/L Child-Pugh B con presión arterial media < 80mmHg

Clasificación clínica CIRROSIS CON ASCITIS Clasificación clínica ASCITIS NO REFRACTARIA Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración clínica. Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica Grado 3. Ascitis a tensión ASCITIS REFRACTARIA

Tratamiento. Recomendaciones generales ASCITIS GRADO 2 Tratamiento. Recomendaciones generales No es preciso el ingreso hospitalario. Restricción moderada de sodio (80 mEq/día) No restricción de líquido. Diuréticos de elección: antagonistas de la aldosterona (espironolactona, amilorida). No utilizar diuréticos de asa como monoterapia.

ASCITIS GRADO 2 Tratamiento inicial Excreción de sodio >10 mEq/L 10mEq/L Esp Fur Esp Fur RESPUESTA IDEAL No edemas: Pérdida de peso entre 200 y 500 g/día Edemas: Pérdida de peso entre 500 y 1000 g/día 100 (40)* 200 (40)* 200 (40)* 200 40 200 40 300 80 300 80 400 120 400 120 400 160 400 160 * En pacientes con edemas periféricos

ASCITIS GRADO 2 Tratamiento Monitorización de la respuesta Peso Excreción urinaria de sodio (importante en pacientes sin respuesta al tratamiento o que requieren dosis altas de diuréticos) Tratamiento de mantenimiento Fase 1: reducción de la dosis de diurético(s) a la mitad. Mantenimiento de la dieta hiposódica Fase 2: mantenimiento de la misma dosis de diuréticos. Reintroducción progresiva del sodio Fase 3: supresión de los diuréticos

ASCITIS GRADO 3. Tratamiento Tratamiento inicial (No paracentesis parciales) PARACENTESIS TOTAL < 5 litros > 5 litros Expansores sintéticos (8 g/L de ascitis) Albúmina (8 g/L de ascitis) Tratamiento de mantenimiento Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético Contraindicaciones relativas de la paracentesis - Coagulopatía: Protrombina < 40% y/o plaquetas < 40.000 - Peritonitis bacteriana espontánea

ASCITIS REFRACTARIA. Tratamiento Falta de respuesta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/día o complicaciones con dosis menores PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA ( 8 g/L) Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día Recidiva de la ascitis Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis tabicada Contraindicaciones Child Pugh >13 Encefalopatía crónica Paracentesis repetidas más albúmina TIPS

HIPONATREMIA DILUCIONAL Recomendaciones Restringir la ingesta de líquidos (1l/dia) en pacientes con sodio sérico ≤ 130 mEq/L. Evitar la administración de cantidades excesivas de líquido (> 2 L/día) ya sea oral o endovenoso, a pacientes con ascitis y sodio entre 130-135 mEq/L. La administración de salino hipertónico no produce una corrección mantenida del sodio sérico y aumenta de forma importante la ascitis y los edemas. Es aconsejable la suspensión del tratamiento diurético cuando la hiponatremia es marcada (<120 mEq/L). En pacientes con sodio entre 120 y 130 mEq/L se aconseja evaluar la respuesta a los diuréticos mediante la determinación de la natriuresis.

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HEPATORRENAL INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica >1,5 mg/dL) Deshidratación Fármacos nefrotóxicos INSUFICIENCIA PRE-RENAL Clínica/ Exploración Shock NEFROTOXICIDAD NECROSIS TUBULAR AGUDA Proteinuria y/o hematuria Signos de infección Analítica INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN NEFROPATÍA ORGÁNICA Ecografía renal anormal Ecografía renal Persistencia de I renal tras resolución de infección SÍNDROME HEPATORRENAL

SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 Tratamiento Evaluar trasplante hepático. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día). Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albúmina ev. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia dilucional.

SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 Tratamiento Evaluar trasplante hepático. En pacientes candidatos a trasplante, establecer prioridad alta. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev. Considerar TIPS si no hay respuesta a vasoconstrictores. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.

SÍNDROME HEPATORRENAL Prevención Peritonitis bacteriana espontánea Albúmina i.v 1,5g/kg inicial 1g/kg día 3 Paracentesis total superior a 5 L Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída Hepatitis alcohólica grave Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días.