Pancreatitis Aguda UANL Dr. Juan Antonio Mtz. Segura Centro Regional para el Estudio de las Enfermedades Digestivas (CREED) UANL

Pancreatitis Aguda Definición Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con involucro variable tanto de tejidos peripancreáticos así como de órganos distantes. Dolor abdominal + Hiperamilasemia Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda Etiología CREED 2003

Anormalidades estructurales Quiste de colédoco. Colangitis esclerosante. Litos primarios de la vía biliar. Páncreas divisum. Divertículos duodenales. Disfunción de esfínter de Oddi (15-54% de pancreatitis idiopática).

SRIS Sepsis SDOM CREED 2003 Factor Causal Autoactivación Tripsinógeno Tripsina Activación de otros zimógenos Daño Celular Acinar Activación Células Inflamatorias Neutrófilos, Macrófagos, Monocitos, células T, células endoteliales Mediadores Proinflamatorios: FNT, IL1, IL2, IL6 Oxido Nítrico Radicales de Oxígeno Metabolitos Acido Araquidónico Mediadores Antiinflamatorios: IL-10 IL - 4 IL-1ra Citoquinas: IL-8 MCP-1 RANTES Complemento Cinina-Calicreína Fibrinolisis Coagulación SRIS SDOM Sepsis CREED 2003

Pancreatitis Aguda Mortalidad Global 6% Leve 0% Grave 33% CREED 2003

Pancreatitis aguda leve Mínima disfunción de órganos. 75 % de los casos. Responde adecuadamente a tx y mejora en 48 a 72 hrs.

Pancreatitis Aguda Definición de Gravedad Criterios de Atlanta Falla de órganos Complicaciones locales Ranson  3 Apache II  8 Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda Grave Falla de órganos: Choque Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Sangrado gastrointestinal Coagulación intravascular diseminada Hipocalcemia Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda Grave Complicaciones locales Necrosis pancreática Absceso Pseudoquiste Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis Aguda Grave Criterios de Ranson Admisión Edad  55 años Leucocitos  16,000/mm³ Glucosa  200 mg/dl DHL  350 UI/L AST  250 U/L Dentro 48 horas Caída Hematocrito >10% Calcio < 8 mg/dl Déficit Base > 4 mEq/L Aumento NU > 5mg/dl Secuestro líquidos > 6 L PaO2 < 60 mmHg Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81

Pancreatitis Aguda Grave Criterios de Glasgow Modificados PaO2 < 60 mmHg Albúmina < 3.2 g/dl Calcio < 8 mg/dl Leucocitos > 15,000/mm³ AST > 200 U/L DHL > 600 UI/L Glucosa > 180 mg/dl NU > 45 mg/dl Lancet 1985;11:403-6

Evaluación de gravedad. Apache Temperatura, TA FC FR Diferencia alveolo-arterial de O2 Presión parcial arterial de 02 PH arterial Sodio sérico potasio sérico Cr. Sérica datos de insuficiencia renal aguda leucocitos.

Pancreatitis Aguda Grave ESCALA CREED Presente Ausente Derrame pleural 3 0 DHL  350U/L 2 0 Hematocrito  45% 1 0 Pancreatitis Aguda Grave: 3 o más puntos Gastroenterology 2002, 122(4): A-366

Pancreatitis Aguda Grave Edad > 55 años* Sexo masculino* Etiología alcohólica o idiopática* Obesidad (IMC > 30 KG/m²)** *Hepatogastroenterology 1998;45(23):1859-64.**Pancreas 1999;19(1):15-20

Colección aguda Ocurre temprano en el episodio de pancreatitis, localizado cerca del páncreas y carece de paredes. Común en pancreatitis grave(30-50%), reabsorción en más del 50%. Es un punto temprano de pseudoquiste o absceso.

Pseudoquiste Es una colección de líquido pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o de granulación, secundario a pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitits crónica

Necrosis pancreática Es un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable > de 3 cm o que involucra >30% del área pancreática, asociado con necrosis grasa peripancreática.

TAC (Baltazar) A Normal (20-25%) B Cambios intrapancreáticos. C Cambios intra y peripancreáticos. D Presencia de una colección. E Multiples colecciones o absceso

Necrosis Pancreática Indice de Severidad por TAC Grado Puntos Necrosis Puntos A 0 No 0 B 1 <30% 2 C 2 30-50% 4 D 3 >50% 6 E 4 Radiology 1990;174:331-6

Necrosis Pancreática Indice de Severidad por TAC Morbilidad Mortalidad 0 - 3 8% 3% 4 - 6 35% 6% 7 - 10 82% 17% Radiology 1990;174:331-6

Necrosis Pancreática TAC Duda Diagnóstica Sospecha de Complicación Local Sospecha de Infección Pancreática Punción-aspiración con Gram y Cultivos J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15-39

Necrosis Pancreática Criterios de Sospecha de Infección Persistencia, Aparición o Recurrencia: Fiebre ≥ 38°C por 48 horas Leucocitosis > 12,000/mm³ Deterioro Clínico Falla Orgánica (criterios de Atlanta) A partir del 7o. día de evolución de la Pancreatitis Aguda Ausencia de Infección Extrapancreática Gastroenterology 2003;124(4):A84

Necrosis Pancreática Punción-aspiración por TAC

Necrosis Pancreática Infectada Diagnóstico Sensibilidad 100% Especificidad 95% Gastroenterology 2003;124(4):A84

Pancreatitis Aguda Manejo Médico Objetivos Manejo de sostén Detección y tratamiento de complicaciones sistémicas Reducir la inflamación Determinar y tratar la causa Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico Monitoreo clínico Ayuno Sonda nasogástrica Hidratación intravenosa Analgesia Apoyo nutricional ** Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico Pancreatitis aguda leve No se ha probado utilidad Antibióticos Reducción de la secreción pancreática Bloqueadores H2 Succión nasogástrica Glucagon Somatostatina/Octreotide Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico Pancreatitis Aguda Grave Unidad de Cuidados Intensivos Cardíaco / PVC / Swan-Ganz Foley / Gasto urinario Vigilancia clínica estrecha TAC Antibióticos Apoyo nutricional Guidelines American College of Gastroenterology

Antibióticos Profilácticos en PA Grave Gastroenterology Clinics 1999

Pancreatitis Aguda Manejo Médico Apoyo nutricional Temprano Ruta  Oral > Enteral > Parenteral Ausencia de dolor abdominal Peristalsis normal Amilasa y/o lipasa cercanas a “normales” Guidelines American College of Gastroenterology

Pancreatitis Aguda Manejo Médico Factores de riesgo de recurrencia del dolor al reiniciar la alimentación: Lipasa > 3 veces lo normal Mayor duración del dolor TAC Balthazar E Gut 1997

Alimentación temprana y Pancreatitis aguda grave Br J Surg 1997

Algoritmo para el Manejo Inicial de PA Historia, Exámen Físico, Laboratorio, Tele de Tórax, Severidad Ranson <3 Glasgow <3 Falla Orgánica (-) CREED <3 PCR < 155 mg/L Etiología Ranson  3 Glasgow  3 Falla Orgánica (+) CREED ≥ 3 PCR ≥ 155 mg/L Consumo OH Ecografìa Abdomen Superior PFH Perfil de lípidos PA Leve PA Grave DC/Falla Orgánica Ayuno, Hidratación IV, Analgesia, Monitoreo Cuidados Intensivos No Mejoría Apoyo nutricional Antibióticos profilácticos TAC x sospecha de cx local o IP Alimentación, cuando desaparece dolor/ileo Si reaparece dolor PAT CREED 2004