DATOS DE LA ESTANCIA DEFUNCIÓN LESIÓN CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS FOLIO |___|___|___|___|___|___|___| H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N SIS-SS-14-P D. G. I. S. UNIDAD CLUES: |__|__||S|S|A| _|__|__|__|__|__||__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R |__|__||__|__||__|__|__||__|__|__|__||__|__||__||__||__|__|__| E D O J U R M P O L O C V E R I T C O M NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) EDAD CUMPLIDA AL INGRESO |__|__| HORAS (en menores de 24 hrs.) |__|__| DÍAS (en menores de 30 días) |__|__| MESES (en menores de 1 año) |__|__|__| AÑOS (1 año y más) NACIÓ EN HOSPITAL SI |_1_| NO |_2_| SEXO MASCULINO |_1_| FEMENINO |_2_| RESIDENCIA HABITUAL ENTIDAD ___________________________________________________ |__|__| MUNICIPIO ______________________________________________ |__|__|__| LOCALIDAD ___________________________________________ |__|__|__|__| EXPEDIENTE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C.U.R.P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| AFILIACION AL SPSS. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| DERECHOHABIENTE DATOS DEL PACIENTE Y RECIÉN NACIDO IMSS |_1_| ISSSTE |_2_| PEMEX |_3_| SEDENA |_4_| SECMAR |_5_| OPORTUNIDADES |_O_| GOB. ESTATAL |_6_| SEGURO PRIVADAO |_7_| SEGURO POPULAR |_8_| SE IGNORA |_9_| NINGUNA |_0_| SEGURO GRATUIDAD | G_| INGRESO |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| Día Mes Año Hora EGRESO |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| DÍAS ESTANCIA |____|____|____| SERVICIO NORMAL CORTA ESTANCIA DE INGRESO: ___________________________________________________ |___|___|___| | 1 | | 2 | SEGUNDO: ___________________________________________________ |___|___|___| | 1 | TERCERO: ___________________________________________________ |___|___|___| | 1 | DE EGRESO: ___________________________________________________ |___|___|___| | 1 | ESTANCIA EN SERVICIOS DE APOYO: SALA DE LABOR |__|__| HORAS SALA DE EXPULSIÓN |__| HORAS SALA DE RECUPERACIÓN |__|__| HORAS TERAPIA INTENSIVA |__|__|__| HORAS TERAPIA INTERMEDIA |__|__|__| HORAS PROCEDENCIA CONSULTA EXTERNA |_1_| URGENCIAS |_2_| REFERIDO______________________ |_3_| Especificar Institución OTRO |_4_| MOTIVO DEL EGRESO CURACIÓN |_1_| PASE A OTRO HOSPITAL |_4_| MEJORÍA |_2_| DEFUNCIÓN |_5_| VOLUNTARIO |_3_| OTRO MOTIVO |_6_| AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO) AFECCIÓN PRINCIPAL _________________________________________________________________________________________________ SEGUNDA ____________________________________________________________________________________________________________ TERCERA ____________________________________________________________________________________________________________ CUARTA ______________________________________________________________________________________________________________ QUINTA ______________________________________________________________________________________________________________ SEXTA _______________________________________________________________________________________________________________ CÓDIGO CIE-10 |__|__|__|__| DATOS DE LA ESTANCIA PRIMERA VEZ |_1_| SUBSECUENTE |_2_| SI SU RESUESTA FUE (2) ¿CUANTAS VECES POR EL MISMO PADECIMIENTO |__|__| RESELECCIÓN AF. P. TIPO DE ANESTESIA QUIRÓFANO PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPEÚTICOS Y QUIRÚRGICOS CIE-9 MC CÓDIGO EN HRS:MIN FUERA 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- 1 : 2 |__|__|__|__| INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA SI |_1_| NO |_2_| ANESTESIA: 1. GENERAL 2. REGIONAL 3. SEDACIÓN 4. LOCAL 5.COMBINADA 6. NO USÓ CÓDIGO CIE-10 |__|__|__|__| CAUSA DE LA DEFUNCIÓN (TRANSCRIPCIÓN EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN) Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte CÓDIGO CIE-10 FOLIO DEL CERTIFICADO |__|__|__|__|__|__|__|__|__| I a) |__|__|__|__| Debido a (o como consecuencia de) b) DEFUNCIÓN Debido a (o como consecuencia de) c) Debido a (o como consecuencia de) d) I I SELECCIÓN DE CAUSA BÁSICA |__|__|__|__| NÚMERO DE GESTACIÓN |__|__| PARTOS |__|__| ABORTOS |__|__| HAY PRODUCTO SI |_1_| NO |_2_| TIPO DE ATENCIÓN ABORTO |_1_| PARTO |_2_| CON PRODUCTO ÚNICO |_1_| MÚLTIPLE |_2_| TIPO DE NACIMIENTO EUTÓCICO |_1_| DISTÓCICO VAGINAL |_2_| CESÁREA |_3_| PLANIFICACIÓN FAMILIAR INSERCIÓN DIU |_1_| NO |_4_| SOLO HORMONAL |_2_| OTRO |_5_| OCLUSIÓN TUBARIA |_3_| DATOS DEL PRODUCTO SEXO CONDICIÓN AL NACIMIENTO PARA TODO NACIDO VIVO CONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESAR LA MADRE ATENCIÓN OBSTÉTRICA PESO AL NACER (GRAMOS) SEMANAS DE GESTACIÓN MASCU-LINO FEME-NINO MUERTE FETAL NACIDO VIVO APGAR A LOS 5 MIN. REANIMACIÓN NEO- NATAL AVANZADA ESTANCIA EN CUNERO (HORAS) SE IGNORA VIVO MUERTO SI NO ALTA CON LA MADRE HOSPITA- LIZADO 1 2 9 1 2 1 2 1 2 3 EN EL CASO DE UN RECIÉN NACIDO HOSPITALIZADO, ASIGNE FOLIO DE HOJA DE HOSPITALIZACIÓN DE LA MADRE FOLIO DE LA MADRE |___|___|___|___|___|___| DESCRIBA LA CIRCUNSTANCIA EN QUE SE PRODUJO LA LESIÓN |___|___|___|___| LESIÓN TIPO SITIO DE OCURRENCIA ACCIDENTAL | 1 | INTENCIONAL: VIOLENCIA INTRAFAMILIAR | 2 | OTRA VIOLENCIA | 3 | AUTOINFLIGIDO | 4 | DESASTRE NATURAL | 5 | SE IGNORA | 6 | VÍA PÚBLICA TRANSPORTE PÚBLICO | 4 | AUTOMÓVIL PARTICULAR | 5 | PEATÓN | 6 | HOGAR | 1 | ESCUELA | 2 | RECREACIÓN Y DEPORTE | 3 | CLUB, CANTINA, BAR | 7 | TRABAJO | 8 | OTRO | 9 | NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE _______________________________________________________________ FIRMA __________________________________ SIS-2008