EPOC Gabriel Tribiño E. MD MSc FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

Definición Gold 2011  Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación persistente al flujo de aire que usualmente es progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas o gases nocivos.

Otras definiciones  Bronquiris crónica: Tos y expectoración por al menos 3 meses en c/u de 2 años consecutivos; no necesariamente asociado a limitación de flujo de aire  Enfisema: Destrucción de alveolos; término patológico  una de las varias alteraciones estructurales en EPOC. 3

Factores de riesgo  Tabaquismo  Exposición combustibles de biomasa en espacios poco ventilados  Químicos ocupacionales  Contaminación ambiental  Alteración crecimiento pulmón durante gestación o infancia 4

Fisiopatología 5

Indicadores para considerar Dx  Considerar EPOC, espirometría si alguno de los siguientes en > 40 a : Disnea: progresiva,  ejercicio, persistente Tos crónica: puede ser intermitente Producción crónica de esputo Historia exposición fx riesgo Historia familiar  Espirometría: VEF1 / CVF pos broncodilatador < 0,7 confirma limitación persistente 6

Asma y EPOC 7 AsmaEPOC Pacientesjóvenesadultos edad media Síntomassibilancias, disnea variables, nocturnos tos, disnea persistente, progresiva Obstrucción flujo airevariable, reversiblepersistente, poco reversible Cel inflamatoriasTH2, mastocitos, eosinófilos monocitos, neutrófilos MediadoresIgE, IL 4, 5, 13, histamina, PG, LT, PAF LTB4, TNF-α Hiperreactividad bronquial SíNo Glucocorticoides AntiLT, cromonas+++--

Evaluación  Síntomas: COPD Assessment test (CAT): < 10: pocos síntomas >/=10: más síntomas Modified British Medical Research Council (mMRC): 0-1: pocos síntomas >/=2: más síntomas  Grado limitación flujo de aire (espirometría)  Riesgo de exacerbaciones = 2 / año: alto  Comorbilidades: CV, depresión, Sd metabólico, disfunc ME, Ca pulmón 8

Clasificación severidad SeveridadClínicaExámenes Leve GOLD 1Tos del fumador No disnea o leve – ocasional EF normal VEF1 / CVF < 70% VEF1 pos bd >/= 80% Moderado GOLD 2Disnea +/- sibilancias con ejercicio Tos +/- expectoración Algunas alteraciones EF VEF1 / CVF < 70% 50% <= VEF1 < 80% Severo GOLD 3  disnea,  capacidad ejercicio  Exacerbaciones frecuentes,  calidad de vida VEF1 / CVF < 70% 30% <= VEF1 < 50% Muy severo GOLD 4 Disnea muy severa Signos cor pulmonale Signos falla respiratoria VEF1 / CVF < 70% VEF1 < 30% o < 50% con hipoxemia y/o hipercapnia 9

Evaluación combinada de EPOC PacienteCaracterís- tica EspirometríaExacerba- ciones/año mMRCCAT ABajo riesgo < síntomas GOLD 1 - 2<= 10 -1< 10 BBajo riesgo > síntomas GOLD 1 - 2<= 1>= 2>= 10 CAlto riesgo < síntomas GOLD 3 - 4>= 20 -1< 10 DAlto riesgo > síntomas GOLD 3 - 4>= 2 >= 10 10

Objetivos tratamiento  Mejorar síntomas  Mejorar tolerancia a ejercicio  Mejorar estatus de salud  Prevenir progresión  Prevenir / tratar exacerbaciones  Reducir mortalidad 11

Manejo no farmacológico  Dejar de fumar: Recomendaciones Fármacos: nicotina, bupropion  Eliminar o reducir exposiciones ocupacionales  Eliminar o reducir exposición combustibles biomasa  Actividad física  Vacunación 12

Manejo farmacológico Grupo1ª línea2ª líneaAlternativa ASA anticolinérgico prn o SA β2 agonista prn LA anticolinérgico o LA β2 agonista o SA anticolinérgico SA β2 agonista Teofilina BLA anticolinérgico o LA β2 agonista LA anticolinérgico + LA β2 agonista SA β2 agonista +/- SA anticolinérgico CICS + LA β2 agonista o LA anticolinérgico LA anticolinérgico + LA β2 agonista SA β2 agonista +/- SA anticolinérgico Teofilina DICS + LA β2 agonista o LA anticolinérgico ICS + LA anticolinérgico ICS + LA β2 agonista + LA anticolinérgico LA anticolinérgico + LA β2 agonista SA β2 agonista +/- SA anticolinérgico Teofilina 13

Broncodilatadores  Beneficios  SA B2: salbutamol, terbutalina inicio 5´, duración 4-6 h  SA anticolinérgicos: B. ipratropio inicio 15´, duración 6-8 h 14

Broncodilatadores MedicamentoPresentaciónDosis salbutamol100mcg/inh IDM Tab 2 y 4 mg Sln nebulizar 1ml:5mg:20 gts 2-4 inh c/4-6h máx 12 inh/d 2-4mg c/6-8h 2,5-5mg en 2-3ml SSN c/4-8h terbutalinaSln nebulizar 10mg/ml Tab 2,5 y 5mg 2-5mg en 5ml SSN c/6h 1-2 tab c/8h Bromuro ipratropio18 mcg/inh IDM Sln nebulizar 1ml:0,25mg:20gts 2-3 inh c/6-8h 0,25-0,5mg c/6h 15

Broncodilatadores  LABAs: > mejoría función y sx, < exacerbaciones,  qol vs acción corta mejoría sx nocturnos 16 MedicamentoVíaPresentaciónDosis salmeterolinhIDM 25 mcg/inh IPS 50 mcg/inh mcg c/12h formoterolinhIPS 12 mcg/inh12-24 mcg c/12h

Broncodilatadores  B. tiotropio: > selectividad M1, M3 vs ipratropio Efecto > 24 h Mejoría sx, función, qol, exacerba- ciones Eficacia >= vs LABAs Presentación: IPS, 18µg/d 17

Metilxantinas  Mecanismo de acción  Pacientes que no toleran o no pueden usar bd inhalados  Adición a bd inhalados  Presentaciones: tab, cap 125, 200, 250, 300mg. Do: iniciar 200mg c/12h  Titular según respuesta, máx 600mg/d  Niveles c/ 6-12 m 18

Corticoides inhalados  Mecanismo de acción  Mejoran síntomas, función, qol, exacerbaciones  No efecto concluyente sobre mortalidad ni progresión  Indicación  No monoterapia 19 CorticoideDosis bajaDosis mediaDosis alta beclometasona budesonida fluticasona

Oxigenoterapia (> 1600 m)  PaO2 reposo <=45 mmHg  PaO2 reposo > 45, < 50 mmHg o SatO2 <= 82% con uno o más de: ICC Hcto > 55% Cor pulmonale  PaO2 diurna normal con hipoxemia nocturna: PaO2 <=45 mmHg o SatO2 < 85% (nocturno)  PaO2 normal en reposo con hipoxemia durante ejercicio: PaO2 <=45 mmHg o SatO2 < 85% (ejercicio) 20

Exacerbación  Evento agudo  empeoramiento de los sx más allá de las variaciones diarias habituales  Sx cardinales:  disnea  volumen esputo  purulencia esputo  Leve: 1 síntoma cardinal  Moderada: 2  Severa: 3 21

Exacerbación Paraclínicos para evaluar severidad Indicadores de hospitalización Oximetría de pulso  marcado en sx: disnea en reposo súbita Gases arteriales si sospecha de falla respiratoria aguda o crónica agudizada EPOC severo subyacente R – X tóraxSignos nuevos (edema, cianosis) EKGNo respuesta a manejo inicial HemogramaComorbilidad (IC, arritmias nuevas) Química sanguínea, electrolitosExacerbaciones frecuentes Edad avanzada Soporte insuficiente en el hogar 22

Manejo  O2 para Sat > 90%  SA B2 agonistas +/- B ipratropio inhalados  Corticoide: prednisolona 0,5mg/kg/d x d  Antibiótico: si 3 sx cardinales; 2 (uno esputo purulento); ventilación mecánica Leve: TMP-S, claritro / azitromicina, cef 2ª G Moderada: ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ac clavulánico, levo / moxifloxacina Severa con riesgo P. aeruginosa: cipro / levofloxacina, β-lactámico contra Pseudomona  Profilaxis TEV 23