Iniciativa regional para el mejoramiento de la prevención y el tratamiento de la sepsis neonatal Dra. Goldy Mazia, MD, MPH Asesora Técnica en Salud Neonatal BASICS – Basic Support for Institutionalizing Child Survival Lima, Perú Septiembre 15 – 16, 2009

Iniciativa Regional de Sepsis Neonatal de BASICS Objetivo: Apoyar y documentar el reforzamiento de la prevención y el manejo de sepsis neonatal en 3 países: El Salvador y Republica Dominicana: Nivel hospitalario Honduras: Nivel comunitario Metodología: Aplicación de elementos selectos de estrategias de mejoramiento de la calidad y colaborativos de URC/HCI Objetivos comunes Técnicas de solución de problemas en equipo Indicadores comunes Soluciones locales Aprendizaje horizontal entre (a) hospitales/ONGs y (b) países

Metodología de Mejoramiento de la Calidad 1 . Identificar 2 . Analizar 3 . Desarrollar Planear We will be using this quality improvement methodology. #1. First we will identify the problem – neonatal deaths #2 We will analyze the situation – assess the infection control and case management practices; and identify gaps in meeting the standards. #3 We will develop potential strategies (changes) to meet the standards. #4 We will select the changes that we believe will be most effective and develop an action plan (PLAN) to test out the new approach. We will then implement (DO) the plan and measure (STUDY) the results of our change. If the change was successful, we will (ACT) continue the change. If the change was not helpful, we will determine if we need to make slight adjustments to the plan or select another strategy. This cycle of plan-do-check-act continues as we continue to identify ways to make improvements and test them out. 4 . Actuar Probar e implementar Hacer Estudiar

Iniciativa Regional de Sepsis Neonatal Metodología (Cont.) Red de aprendizaje a distancia Software “Elluminate” (Grupo CORE) – la videoconferencia no fue bien aceptada Actualización técnica y compartimiento de resultados y experiencias cada 4-8 semanas

Estructura Organizacional de la Iniciativa Regional de Sepsis Neonatal Comité Asesor: Ministerio de Salud, USAID, BASICS, OPS, UNICEF, bilaterales, ONGs, otros Equipos de Mejoramiento de la Calidad: Personal técnico y administrativo de hospitales (DOR, ELS) y ONGs (Honduras) Apoyo técnico de BASICS: Oficina central y coordinadores nacionales

Contenido Técnico Prevención y tratamiento de infección neonatal Nivel hospitalario Énfasis en niveles de atención I y II (atención primaria e intermedia)- prioridad recién nacidos de mas de 1500 grs./ no cuidados intensivos Participación de expertos de nivel 3 de atención Énfasis en comités de control de infecciones operacionales y uso racional de antibióticos Nivel comunitario Prevención de infecciones – CERN preventivos Identificación de infecciones mayores por medio de signos de peligro y búsqueda de atención/referencia Tratamiento de infecciones menores y primera dosis de antibiótico previo a la referencia (situaciones especiales)

Progresión de la Iniciativa Se revisaron/definieron inicialmente: Presencia y actualización de protocolos/normas nacionales basados en mejores practicas Línea de base (utilizando instrumentos específicos de evaluación) Metas comunes Retos Soluciones posibles en orden de prioridad: Las que pueden ser implementadas internamente Las que requieren algunos recursos externos Las que requieren planes/cambios a mas largo plazo Indicadores comunes por país Seguimiento continuo y regular de los cambios Other countries that have implemented collaboratives have learned some lessons that we should keep in mind.

Atención a nivel hospitalario: Áreas de acción identificadas Evaluación de línea de base de servicios/practicas existentes utilizando el instrumento desarrollado por BASICS/OPS Áreas a mejorar identificadas por países: El Salvador: 1. Lavado de manos 2. Revisión de las guías nacionales de manejo de sepsis neonatal Republica Dominicana: Practicas de parto estéril Otros elementos de prevención: lavado de manos, uso de soluciones EV pediátricas, promoción apego precoz, etc.

Estrategias comunitarias BASICS promovió la coordinación de actividades de salud neonatal entre 9 ONGs para implementar/reforzar un modulo estándar de salud neonatal con elementos selectos de salud materna Las ONGs trabajan con diferentes plataformas de servicios – parteras, diversas categorías de trabajadores comunitarios (monitores de AIN-C, consejeros de fondos rurales de medicamentos, etc.), y grupos de movilización comunitaria.

Intervención Comunitaria: Algunos hallazgos de la línea de base y áreas de acción relacionadas Honduras – Evaluación de base rápida - CAP Madres (100 madres con infantes < 3 m): 16% usaban sustancias dañinas para curar el muñón umbilical (Ej. Aceite de cocina, alcanfor, grasa de pollo) 48% de las puérperas asistían a controles en el posparto; solo un 11% en la primera semana Conocimientos/habilidades observados en 48 monitores de AIN-C: Áreas mas débiles de consejería: elementos de CERN preventivo y signos de peligro en el recién nacido Conocimientos y practicas en 36 parteras: Solo el 50% practicaba todos los elementos de CERN al nacer (temperatura, apego precoz, profilaxis ocular, cordón limpio) Se decidió intervenir capacitando técnicos de ONGs para mejorar los conocimientos y habilidades de trabajadores comunitarios, parteras y voluntarios en áreas débiles de salud neonatal

RESULTADOS

Proporción de todos los nacimientos que fueron evaluados en la comunidad en los primeros 3 días (CCF) 20% de RN evaluados (66/338) presentaban signos de peligro y fueron referidos a servicios de salud. Tres de ellos fallecieron

Mejoramiento en practicas de lavado de manos Porcentaje de personal observado que se lavo correctamente las manos antes de examinar un RN

Practicas de parto esteril / limpio - RD Componentes Lavado de manos antes y después del parto Uso de guantes estériles para atender el parto Utilizacion de campos esteriles para la madre y el RN Instrumento esteril y de uso exclusivo para corte del cordon Desinfeccion perineal Salas de trabajo y parto limpias Se implemento completamente en 3 turnos en un hospital regional, en 2 turnos en dos hospitales regionales (aun continua) Sostenible tres turnos

Republica Dominicana- Parto esteril en 3 hospitales regionales

Algunos elementos adicionales del paquete de cambios - DR Uso único de perita de aspiración estéril Disponibilidad de termómetro individual para cada RN en unidad de neonatos Personal se lava las manos antes de entrar a la unidad y entre pacientes Disponibilidad suficiente de insumos para lavado y secado de las manos en la unidad de neonatos y las salas de partos Entrada restringida a la unidad de neonatos ( a excepción de las familias) Política de apego precoz y lactancia materna exclusiva

En la RD solo el 20% de los recién nacidos reciben LM exclusiva* La promoción del apego precoz y la lactancia exclusiva es VITAL * DHS, 2007

DR – Proporción de admisiones a la unidad de RN con sospecha de sepsis nosocomial – Hospital Los Minas

DR – Proporción de admisiones a la unidad de RN con sospecha de sepsis nosocomial – Hospital Musa

Algunos elementos adicionales del paquete de cambios - ELS Capacitaciones en otros aspectos de prevención de infecciones por parte del comité de control de infecciones Uso de ropa protectora estéril en sala de partos Promoción de lavado de manos y LM para madres en albergue Medidas adecuadas de prevención de infecciones durante aspiración de secreciones e inserción de sondas oro-gástricas Limpieza semanal profunda de unidad de neonatos

ELS – Proporción de admisiones a la unidad con sospecha de sepsis nosocomial en 2 hospitales

Rhee V et al. Arch Pediatr Adoleasc Med 2008 Lavado de manos: Evidencia sobre efectos en prevención de muertes neonatales Un estudio reciente demostró que el lavado de manos por parte del personal que atiende el parto y por parte de las madres antes de tocar al recien nacido se asocio con una TMN significativamente menor (41%) “Las medidas para promover o mejorar las practicas de LM en personal que atiende partos y en madres puede mejorar las tasas de supervivencia en recién nacidos” Rhee V et al. Arch Pediatr Adoleasc Med 2008

Expansión de actividades A nivel hospitalario se inicio en ELS con 5 hospitales y se expandió a 7; en RD se inicio con 3 y se expandió a 4. En Honduras se inicio con 5 ONGs (cubriendo población de 140.000) y se expandió a 9 (población 650.000). Expansión técnica: ELS: Tercera evaluación de la EPAMBA; línea de base uso racional de antibióticos en sepsis neonatal (instrumento Ministerio de Salud / BASICS) RD: Viajes de estudio a Colombia (Madre Canguro) y Argentina (Maternidad Centrada en Familia). Implementación en proceso Honduras: Participación en las actividades del comité nacional del RAMNI (Estrategia nacional para la Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez). Propuesta de estrategia comunitaria nacional para salud neonatal

Lecciones aprendidas Las actividades de aprendizaje a distancia son efectivas para diseminar conocimientos y compartir resultados y experiencias en Latinoamérica y el Caribe Los métodos colaborativos entre países en la región promueven de manera efectiva los intercambios sur-a-sur Los intercambios entre equipos de nivel hospitalario y de nivel comunitario son factibles y útiles Pueden ocurrir cambios espontáneos por parte de equipos independientes lo cual ayuda a potenciar el impacto de las intervenciones ONGs con diversas estrategias de programas pueden adaptar un modulo estándar de salud neonatal y trabajar juntas para expansión rápida y mayor impacto

Gracias POR SU ATENCION