Organización de un Sistema Integral de Tratamiento para la Dependencia de las Drogas Luis Alfonzo B. MD Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas CICAD-OEA Presentacion Saludo a las autoridades y representantes de los paises Agradecimiento al Dr.Grimson y a SEDRONAR El tratamiento, la discusion de los aspectos ligados a la prestacion de servicios de tratamiento, es un terreno no exento de dificultades, dada la diversidad de criterios que existen al respecto, pero afortunadamente, la experiencia de revisar estos aspectos en distintos paises del hemisferio, nos ha permitido constatar la coincidencia entre localidades en principio tan distantes como Uruguay, Paraguay, Ecuador, Peru, El Salvador, Venezuela, Republica Dominicana. Nos hace ser optimistas respecto a la posibilidad de desarrollar un sistema hemisferico de tratamiento, sobre fundamentos compartidos y respetando las particularidades locales, sin menoscabo de la calidad de atencion que reciben los usuarios de los servicios IV Reunión de Expertos en Reducción de la Demanda Buenos Aires-Argentina / Octubre 2003

Problemática del Consumo de Drogas en el Hemisferio El desarrollo del Mecanismo de Evaluacion Multilateral, ha permitido conocer entre otros aspectos, la situacion global del tratamiento en los paises y su relacion con la problematica de trafico y consumo MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Tendencia creciente del consumo en diversos grupos sociales, especialmente los jóvenes. El informe del MEM correspondiente al periodo 2001-2002, reporta una tendencia creciente del consumo de sustancias psicoactivas, el cual afecta a diversos grupos de la poblacion, pero en especial a la poblacion adolescente y adulta joven, lo cual, tomando en cuenta la composicion demografica de nuestros paises, hace que la carga del problema sea mucho mas grave, tanto por el impacto inmediato y como a futuro de los problemas asociados al consumo y dependencia de sustancias MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Incremento en la demanda que incentiva a la oferta y al negocio de las drogas. Indudablemente, que el incremento en el consumo, es decir en la demanda de sustancias por parte de la poblacion del hemisferio, avanza paralelamente al incremento de la oferta y al desarrollo del negocio de las drogas en el hemisferio MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Carencia de estudios epidemiológicos nacionales para estimar la magnitud del consumo, demanda de tratamiento, evaluar tendencias y el impacto de las políticas y programas Se carece de suficientes estudios epidemiologicos nacionales que permitan estimar con mayor propiedad la magnitud del problema del consumo y dependencia, la demanda real de servicios de tratamiento y los resultados de loas programas. Pudieramos decir, sin pecar de exagerados, que en este terreno, el del tratamiento de los problemas derivados del consumo de sustancias, nos movemos si no a ciegas, por lo menos con grandes limitaciones, que repercuten en la valoracion del impacto que pudieramos estar teniendo con nuestras acciones en este ambito MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Imposibilidad de dotación de los servicios de tratamiento Por otro lado, la situacion de crisis mas o menos generalizada en este lado del mundo, imposibilitan el adecuado financiamiento que garantice la dotacion de los servicios de tratamiento MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Los programas de tratamiento, públicos y privados, no son evaluados para determinar su eficacia Sumado a la situacion anterior, tenemos la carencia de mecanismos que permitan evaluar de manera sistematica el funcionamiento de los programas de tratamiento, tanto del sector publico, como del privado. Desconociendo su eficacia, al no contar con patrones estandard de valoracion. MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Respuestas a los problemas de consumo en el Hemisferio Sin embargo, a pesar de las buenas intenciones, la respuesta que han dado hasta ahora los paises presentan algunas deficiencias MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Los países incorporan programas de reducción de la demanda como un componente clave de las estrategias de abordaje del problema de las drogas Cada dia es mas notorio que ante esta situacion, en las estrategias de abordaje del problema de las drogas en los paises del hemisferio, la incorporacion de programas de reduccion de la demand, aparezca como un componente clave MEM 2001-2002 Informe Hemisferico

Conocer suficientemente los factores que intervienen en la calidad de servicios que reciben los usuarios ...conocer los distintos factores que intervienen en la calidad final del servicio que reciben los usuarios de los programas de tratamiento para la dependencia de las drogas

Características de la demanda (Necesidades) Entre ellas, las caracteristicas de la demanda, es decir, las necesidades de la poblacion

Alternativas disponibles para la atención Y paralelamente, las alternativas "disponibles" para la atencion de estos problemas, asi como el balance existente entre estos factores

Esfuerzos de los Países Definición de Política Hemisférica sobre Drogas Recomendaciones del Grupo de Expertos Fortalecimiento institucional Desarrollo de Marco Normativo y Jurídico Publicaciones Siguiendo este camino, los paises han venido realizando esfuerzos para tratar de equilibrar esta situacion, entre los que destaca la definicion de la politica hemisferica sobre drogas, las recomendaciones del Grupo de Expertos, acciones orientadas al fortalecimiento de las instituciones que sirven de marco a los programas de tratamiento, en especial al desarrollo de instrumentos legales y normas, asi como en la elaboracion de publicaciones como apoyo a las acciones

Grupo de Trabajo sobre Tratamiento CICAD/OEA Organización de la atención en el tratamiento de la dependencia de drogas, orientada hacia la oferta de servicios de calidad, con base en: Evaluación sistemática Definición de estándares mínimos Buena practica clínica Satisfacción de los usuarios Como aporte a esta linea de trabajo, se conformo por iniciativa de la CICAD/OEA un Grupo de Trabajo sobre Tratamiento, cuya finalidad es desarrollar propuestas para la organizacion de los servicios de tratamiento de la dependencia de drogas en el hemisferio, en la busqueda de mejorar la calidad de los mismos mediante la evaluacion sistematica, la definicion de estandares minimos en la atencion, la buena practica clinica y la satisfaccion de los usuarios de los servicios. Entre las actividades realizadas por este Grupo de Trabajo, esta la elaboracion del documento que hoy traemos a la consideracion del grupo de expertos aca reunido

Propósitos del Documento 1. Definir el Problema Trastornos por consumo de drogas Definición Criterios de Diagnostico 2. Delinear los Principios Generales del Tratamiento 3.Proponer una estructura organizativa de los Servicios Sistema de tratamiento Modalidades y Niveles de atención 4. Proponer Criterios para la Ubicación de Pacientes Los propositos que persigue este documento son, en primer lugar definir el problema en base a criterios compartidos, delinear los principios generales que rigen las intervenciones de tratamiento, la estructura organizativa de los servicios y los criterios para la ubicacion de los pacientes en la red articulada de servicios de tratamiento

Objetivo 1: Definir el problema ¿Que problemas se atienden en los servicios de tratamiento? Uso de clasificaciones diagnosticas estandarizadas En cuanto al primer objetivo, la definicion del problema, es necesario precisar de manera clara y consensuada, que tipo de problemas son primariamente atendidos en los "programas de tratamiento para dependientes de las drogas" y en este sentido, pensamos que puede resultar de gran ayuda la utilizacion de clasificaciones diagnosticas estandarizadas, como la CIE-10

Trastornos por Consumo de Drogas Intoxicación Aguda Síndrome de Abstinencia Aguda Abuso y Dependencia Complicaciones físicas, psicológicas y sociales Diagnostico Dual Entre los problemas a considerar tenemos los cuadros agudos de uintoxicacion y sindrome de abstinencia, el abuso y dependencia propiamente dichos, las complicaciones de diveras indole y un aspecto que cada dia adquiere mas relevancia, como lo es el llamado "diagnostico dual" o "doble diagnostico"

Objetivo 2: Delinear los Principios Generales del Tratamiento ¿Como se atienden los problemas de drogas? ¿Que es tratamiento? ¿Quienes lo hacen? ¿Donde?......¿Como? El segundo objetivo se refiere a delinear, cuales son los principios generales que rigen las intervenciones terapeuticas en materia de dependencia de drogas, la definicion de tratamiento, la respuesta a preguntas que han sido y siguen siendo materia de intensos debates aun hoy en dia, acerca de como se abordan estos problemas, quienes, donde y como hacen tratamiento

TRATAMIENTO (OMS, 1998) Comprende:desde el momento en el que el consumidor de sustancias psicoactívas accede a una instancia prestadora de atención, ya se trate de un establecimiento de salud o cualquier otro servicio comunitario Incluye: el diagnóstico, la asistencia en salud y la integración social de las personas afectadas Ya en algunos documento, de "consenso", se trata de configurar el terreno sobre el cual se ejecutan las acciones de tratamiento y nos dan una idea de la amplitud de la materia y la dificultad para etablecer limites de competencia

Principios Generales del Tratamiento Metas del Tratamiento Detener el Consumo Prolongar la Abstinencia Recuperar la funcionalidad En la revision reallizada por el grupo de trabajo, se proponen como metas de un programa o sistema de tratamiento las siguientes y las condiciones minimas que debe tener dicho sistema para garantizar la mejor calidad de servicio a los usuarios

Principios Generales del Tratamiento Normas Mínimas Accesibilidad y Disponibilidad Integralidad Motivación y compromiso Tratamiento individualizado Red de Tratamiento En la revision reallizada por el grupo de trabajo, se proponen como metas de un programa o sistema de tratamiento las siguientes y las condiciones minimas que debe tener dicho sistema para garantizar la mejor calidad de servicio a los usuarios

El Programa “Ideal”: Aquel que permite la atención oportuna de las necesidades del mayor numero de personas, con el mínimo grado de restricción, la mayor libertad, seguridad y efectividad posibles. Aca a manera de resumen se plantea lo que pudiera ser un programa ideal de tratamiento

Objetivo 3: Proponer una Estructura Organizativa de los Servicios El Proceso Terapéutico Niveles de Atención Modalidad de Tratamiento El tercer objetivo del documento, se refiere a proponer una forma de organizacion de los servicios de tratamiento, dando paso a algunas definiciones de componentes de la atencion que consieramos necesario definir

Proceso Terapéutico Conjunto de actividades que se realizan en un ámbito definido, programa o establecimiento, correspondiente a un nivel de atención, como parte del tratamiento y que están dirigidas a satisfacer las necesidades detectadas en el paciente. El proceso del tratamiento se refiere al conjunto de actividades de tipo terapeutico que se realizan en un ambito definido

Nivel de Atención Marco institucional o programático dentro del cual se realizan las actividades de tratamiento: Nivel I: Ambulatorio Nivel II: Ambulatorio Intensivo /Hospital DIA Nivel III: Residencia / CT Nivel IV: Hospital mientras que el nivel de atencion, corresponde al marco institucional donde se realiza el tratamiento de acuerdo a su mayor o menor complejidad

Modalidad de Tratamiento Conjunto de tecnología utilizada en el tratamiento de un problema o conjunto de problemas afines, relacionados con el consumo de drogas y que por sus características puede manejarse en base a recursos de similar nivel de complejidad. La modalidad de tratamiento viene a ser la expresion de un proceso de tratamiento en determinado nivel de atencion.

Modalidad de Tratamiento (Ejemplos) Comunidad Terapéutica Residencial Residencia Medica Unidad de Psiquiatría en Hospital General Programa de Sustitución con Metadona Hospital DIA Consulta Ambulatoria

Objetivo 4: Proponer Criterios de Ubicación de Pacientes Ejes de Valoración: Eje 1: Potencial de Intoxicación o Síndrome de Abstinencia Eje 2: Biomedico Eje 3: Psicologico Eje 4: Disposicion al Tratamiento Eje 5: Potencial de Recaída, Uso Continuado de Drogas o Persistencia de Problemas Eje 6: Ambiente de Recuperación Por ultimo, el documento se arriesga a proponer una metodologia de ubicacion de pacientes de acuerdo a las necesidades detectadas en base a ejes de valoracion, en los correspondientes niveles de atencion

Criterios para la Ubicación de Pacientes Comunidad Terapéutica Trastornos por Consumo y Dependencia de Sustancias Psicoactivas Criterios para la Ubicación de Pacientes Ejes de Valoración Ambulatorio Intensivo Hospitalización Parcial Residencia Comunidad Terapéutica Hospital Eje 1: Riesgo de Intoxicación o S. Abstinencia Eje 2: Trastornos Biomédicos Eje3: Psicológicos Eje 4: Disposición al Cambio Eje 5: Riesgo de Recaída, Uso o Problema Continuado Eje 6: Ambiente de recuperación No significativo o mínimo Ninguna o muy estable, en control Ninguna o muy estable, o el paciente está en control de salud mental Dispuesto para la recuperación pero necesita motivación y control o hay alta severidad en este eje pero no en otros Capaz de mantener la abstinencia o controlar el uso, persistir en la recuperación o en metas motivacionales con un mínimo apoyo Cuenta con apoyo ,Tiene herramientas para el manejo exitoso de la situación Riesgo moderado de Síndrome de Abstinencia severo Ninguna o no implica obstáculo. Manejable Severidad leve a moderada, potencial obstáculo a la recuperación; el paciente necesita de estabilización Pobre compromiso Ambivalencia significativa, falta de conciencia del problema, Requiere programa estructurado casi diario o servicio intensivo Intensificación de la problemática, a pesar participar activa mente en un programa ambulatorio. Alta probabilidad de recaer, persistir en el uso o continuar sus problemas, sin control cercano y apoyo casi diario. No cuenta con apoyo pero con estructura, apoyo y el alejamiento del ambiente hogareño, el paciente puede manejarse con éxito Mínimo. Síndrome de Abstinencia moderado o severo manejable Ninguna o estable; en control médico Ninguna o mínima que no implica obstáculo o de Severidad Leve o Moderada Necesidad de estructura de modelaje de conducta Abierto a la recuperación Necesita ambiente estructurado o entorno residencial o hay alta severidad en este eje pero no en otros. Necesita fortalecimiento motivacional Grave dificultad u oposición al tratamiento, con peligrosas consecuencias inminentes Entiende las recaídas, necesita estructura para mantener los logros terapéuticos Poca conciencia y necesita intervenciones residenciales para prevenir el uso continuo, con consecuencias peligrosas inminentes, déficit cognitivos y disfuncionalidad Peligroso. Necesita de una estructura de 24h. para aprender a manejarse exitosamente Alto riesgo. Manejable Requiere de los recursos de un hospital Requiere control medico 24 horas, enfermería y los recursos de hospital Severidad moderada o grave inestables. Cuidados psiquiátricos 24 h. Tratamiento concomitante para la dependencia de drogas Resistente al tratamiento, pobre control de impulsos, necesita estrategias motivacionales en encuadres estructurados de 24 h. ó programa de fortalecimiento motivacional No califica para servicios menos intensivos Peligroso. No califique para servicios menos intensivos He aqui la matriz resumen de los criterios de ubicacion, por eje de valoracion y por niveles

Conclusiones Como conclusiones generales del trabajo realizado por el grupo se plantean la consideracion del tratamiento como area prioritaria y la necesidad de establecer lineamientos para su ejecucion, en base a estrategias organizativas que apunten hacia la optimizacion de los servicios y el beneficio de los usuarios

El tratamiento es un área prioritaria y deben definirse los lineamientos para garantizar la satisfacción de las necesidades de la población Como conclusiones generales del trabajo realizado por el grupo se plantean la consideracion del tratamiento como area prioritaria y la necesidad de establecer lineamientos para su ejecucion, en base a estrategias organizativas que apunten hacia la optimizacion de los servicios y el beneficio de los usuarios

Es posible desarrollar estrategias de organización para optimizar la calidad de los servicios de tratamiento Como conclusiones generales del trabajo realizado por el grupo se plantean la consideracion del tratamiento como area prioritaria y la necesidad de establecer lineamientos para su ejecucion, en base a estrategias organizativas que apunten hacia la optimizacion de los servicios y el beneficio de los usuarios

El mejor conocimiento de la oferta y la demanda al planificar las intervenciones, permite mejorar la atención y disminuye la carga del problema La necesidad de contar con mecanismos que permitan conocer mejor la ofertay el balance entre esta y la disponibilidad de recursos para la atencion. La necesidad de contar con un marco juridico y tecnico idoneos para la prestacion de servicios de calidad

El desarrollo del marco técnico y jurídico para la prestación de servicios de tratamiento es fundamental La necesidad de contar con mecanismos que permitan conocer mejor la ofertay el balance entre esta y la disponibilidad de recursos para la atencion. La necesidad de contar con un marco juridico y tecnico idoneos para la prestacion de servicios de calidad

Recomendaciones Servicios integrados: “Continuum” de Atención Normas Mínimas de Tratamiento, Rehabilitación y Reinsersión Social Orientaciones sobre estructura organizativa, componentes esenciales y marco regulatorio de la atención Entre los aspectos que resultaron prioritarios destacan la concepcion de la atencion como un "continuum", la necesidad de contar con un conjunto de normas minimas para la atencion y un marco organizativo, en el cual esten definidos los componentes esenciales del tratamiento

Tareas Pendientes Establecimiento de sistemas nacionales de tratamiento orientados al pleno restablecimiento de la funcionalidad de los consumidores Garantía de derechos Designación de agencias nacionales de tratamiento Esto implica continuar en el desarrollo de acciones que permitan establecer sistemas nacionales de tratamiento, orientados al pleno restablecimiento de la funcionalidad de las personas afectadas, en un marco que garantice sus derechos fundamentales; todo lo cual debe estar a cargo de una agencia nacional de tratamiento

Tareas Pendientes Uso de sistemas estandarizados de clasificación diagnostica Desarrollo de componentes articulados Estándares de preparación profesional y normas mínimas de atención Registro de establecimientos Es necesario instrumentar sistemas estandarizados de clasificacion diagnostica, la articualcion de los distintos commponentes dentro de los programas de tratamiento y entre los dispositivos de atencion que componen la red de servicios. Definir los estandares de preparacion profesional, asi como de funcionamiento de los servicios (normas minimas) y la conformacion de un registro actualizado de establecimientos de atencion

Muchas gracias