APEGO EN EL PERIODO PRIMAL: DE LA PRACTICA CLINICA A LA NEUROBIOLOGÍA Dr. MARIO VALDIVIA P. Psiquiatra Infanto-Adolescente III Congreso Internacional Ser y Nacer “La interdisciplina al inicio de la vida” 9-10-11-12 de julio de 2014, Concepción - Chile.

Los seres humanos establecemos vínculos afectivos que nos permiten relacionarnos con el entorno bajo términos de amor y cuidado. Para el establecimiento de un adecuado patrón de crianza se requiere de la existencia de tales relaciones vinculares. A la base de estos vínculos está un patrón instintivo que podemos llamar Apego (Attachment).

DEFINICION APEGO: Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo al que puede diferenciar y es de su preferencia. Relación singular y específica entre dos personas, que persiste en el tiempo. El concepto se refiere a una conducta compleja, con un componente instintivo que impulsa a la formación de vínculos. La función central es la protección del menor.

CONCEPTO Lazo afectivo, fuerte y duradero, que se establece con la figura de apego: Puede ser evaluado objetivamente. Las conductas de seguridad y exploratorias del niño depende de la calidad del vínculo. El apego puede, o no, durar toda la vida. Los primeros patrones vinculares o de apego no necesariamente determinan las relaciones para el resto de la vida

VÍNCULO AFECTIVO/BONDING/APEGO Contacto piel a piel inicial Toda relación afectiva que se produce entre dos personas Vínculo Afectivo Conducta de Apego Vínculo de Apego Lo que hace el niño para llamar la atención del otro en sit. de estrés Regulación del estrés/conductas de protección y contención Patrón consistente y persistente de regulación y proximidad

Definiciones JOHN BOWLBY: (1907-1990), Psiquiatra y Psicoanalista Ingles. Apego (Bowlby) Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido.

TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946. Hay que diferenciar: Función del apego: Adaptativa y de protección. La conducta de apego: Integrada en un sistema más general. Escapa a la Leyes Generales del Aprendizaje: Existe un periodo sensible. No necesita del refuerzo Resistencia a la extinción en ausencia del refuerzo.

Definiciones Apego (Mary Aynsworth) “Aquel lazo afectivo que una persona o animal forma entre él y una figura específica”.

ANTECEDENTES: Carencia afectiva y apego (Spitz – 1946) Separación entre los 6-7 meses (Menor de tres meses): Depresión anaclítica Separación mayor de tres meses: Hospitalismo o Síndrome de carencia afectiva total. Organizadores del psiquismo: La sonrisa: Primer organizador (2-7 meses). El miedo al extraño: Segundo organizador => 8º mes. El NO: Tercer organizador (Entre 12-15 meses).

ANTECEDENTES: Etología y apego (Harlow y Harlow – 1962) Describe varias situaciones experimentales: Separación temprana sin convivencia. Separación después de la convivencia. Separación de la madre, aunque conviviendo con el grupo social (Reiter y Short – 1981). La separación a lago plazo.

ANTECEDENTES: Separación temprana. Consecuencias. Separación temprana sin convivencia: Conductas de miedo. Evitación del contacto social. Agresividad injustificada. Alteración de la conducta sexual. Separación después de la convivencia: Apego excesivo. Disminución de la conducta exploratoria.

ANTECEDENTES: Separación duradera. La separación duradera PRODUCE: Conductas de apego más acentuadas y disminución de la conducta exploratoria. Disminución de la conducta pro-social y menor tolerancia a la frustración. Aunque estas conductas desaparezcan => permanece una mayor vulnerabilidad al estrés. HARLOW: El apego es más intenso entre los monos que habían sido sometidos A maltrato por sus madres.

ANTECEDENTES: Separación de la madre y convivencia en el grupo social (Reiter y Short – 1981) Alteraciones psicofisiológicas: Alteración de la frecuencia cardiaca durante el día. Descenso de la temperatura corporal durante la noche. Descenso del tiempo total de sueño (insomnio de conciliación y despertares frecuentes). Alteraciones conductuales: Primer día: Protesta y agitación. Segundo día: Conductas depresivas y disminución de la actividad de juego y limpieza.

BASES GENERALES SOBRE LAS QUE ASIENTA EL APEGO Sentimiento de RECIPROCIDAD de Brazelton Sincronía / desincronía => AJUSTES RECÍPROCOS. La CONTINGENCIA de Liberman y Greenspan Conductas anti - contingentes, no contingentes y contingentes. Disponibilidad emocional (Bowlby, Mahler y Ende) Lectura emocional anticipatoria de los mensajes Predice la capacidad anticipatoria y la noción de causalidad en el niño. Acoplamiento de los mensajes de Stern El niño percibe la interpretación correcta de sus emociones. Es la base de la inter-subjetividad.

“Bonding” y apego Definición: Vínculo afectivo que la madre establece precozmente con su hijo. Se asocia al concepto de imprinting. Estaría a la base de las conductas de apego. SUPUESTOS: Existe en la madre un periodo sensible. Hay respuestas específicas de la especie. Solo puede establecerse con un niño. Durante el periodo sensible el niño debe emitir señales específicas. Las personas que asisten al parto adquieren un fuerte vínculo con el neonato. Para un adulto es difícil vivir simultáneamente el apego / desapego. Hay acontecimientos inmediatos al nacimiento que tienen efectos perdurables sobre el vínculo.

Las primeras horas de vida brindan una oportunidad de gran trascendencia en la formación del Apego. Se produce un proceso interactivo bidireccional entre madre e hijo. La madre y el niño están en estas primeras horas del parto en un período llamado “Período Sensible”.

PERIODO SENSIBLE Klaus y Kennel mostraron que al igual que en otros mamíferos, en los minutos que siguen al nacimiento se logra la mejor activación de las conductas de maternaje en humanos Las conductas de vinculación requieren determinadas condiciones de activación y facilitación para su expresión.

La madre se encuentra al final del embarazo en una especial condición emocional. El bebé los primeros 40 minutos permanece en vigilia calma, activo sensorialmente. Ve, oye, huele, palpa, lo que le permite establecer contacto piel a piel y con la mirada. Se inicia una sincronía madre-hijo

Primer encuentro

Vida

INDICADORES DE APEGO CARICIAS BESOS ARRULLOS MIRADAS DE AFECTO Y CARIÑO

ACONTECIMIENTOS CONCRETOS QUE PARTICIPAN EN EL APEGO ANTES DEL EMBARAZO Planificación del embarazo DURANTE EL EMBARAZO Aceptación del embarazo Movimientos fetales Aceptación del feto como persona DESPUES DEL NACIMIENTO Ver, tocar y atender al niño

MEDIDAS QUE FAVORECEN LA FORMACION DE VINCULO TEMPRANO Contacto precoz madre-hijo. Respetar el periodo sensible. Apoyo emocional durante el trabajo de parto Facilitar la presencia del padre en el proceso de nacimiento Encuentros prolongados de la diada Impedir la ansiedad de los padres por el bienestar del bebe.

¿ Cómo favorecer Apego en período R.N.? Apoyo emocional en el trabajo de Parto. Contacto Precoz. Contacto Prolongado.

Apoyo Emocional Una mujer: matrona, “doula”, familiar, alumna en práctica acompaña y apoya a la parturienta a lo largo de todo el trabajo de parto. Se acorta el trabajo de parto en duración (reducciones de 2 a 10 hrs.). Disminuye la tasa de cesareas y uso de fcos. Mayor Nº de conductas de apego. Mayor % de lactancia a 6 semanas (51 % vs 29 %) Mayor % de satisfacción con sus parejas.

Contacto Precoz Algunos minutos de piel a piel y succión. Aumenta % de lactancia. Aumenta duración de lactancia. Succión del pezón induce liberación de prolactina y ocitocina: Contracción uterina, disminuye hemorragia. Liberación de calostro.

Contacto Prolongado Aumentar el número de horas de interacción en los primeros 2 - 3 días. Disminuye tasa de maltrato, y negligencia. Mejora las conductas de ciudados.

Calidad del vínculo afectivo Pautas Interactivas Diádicas Madre Tacto Contacto Visual Voz Aguda Ademanes Sincronismo Capacidad de respuesta Auto y hetero regulación frente al estrés Contacto Visual Sincronismo Conducta de Apego Alimentación Sueño Muda Bebé

VENTAJAS DE LA INTERACCION TEMPRANA PARA EL APEGO Mayor probabilidad de un vínculo seguro Asegura la supervivencia en un período crítico de vulnerabilidad. Mayor duración y mejor calidad de la lactancia Mejor desarrollo psicomotor y emocional Disminuye la tasa de maltrato y negligencia Aumenta el número y la calidad de las conductas de cuidado La fuerza del primer vínculo influirá sobre la calidad de todos los demás vínculos.

GRUPOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL VINCULO Prematurez Malformaciones Riesgos de muerte en el período perinatal

Antecedentes: Carga genética Historia interpersonal Embarazos previos Expectativas Crianza propia Curso embarazo Ciclo vital Ambiente: Cálido Actitud equipo Características: Salud Resp. afectiva Aspecto físico Actividad Gratificación PADRES NIÑOS APEGO CALIDAD DEL VINCULO PROTECCION NORMALIDAD PATOLOGIAS CONDUCTAS DE RIESGO

BASES NEUROBIOLOGICAS DEL VÍNCULO

Las investigaciones de las últimas décadas demuestran: El embarazo y primeros tres años de vida son fundamentales para el desarrollo cerebral. Lo que ocurre en el cerebro en este período tiene un fuerte impacto en el comportamiento futuro y en la capacidad para aprender. Las interacciones durante este período, cumplen un rol fundamental y tienen, además valor preventivo. Las más recientes investigaciones sobre desarrollo cerebral han arrojado luz acerca de lo clave que resultan las experiencias vividas durante los primeros meses y años de vida. En esta etapa es cuando se realiza el proceso de “cableado neuronal”, que consiste en el establecimiento de conexiones entre las células cerebrales.

Períodos óptimos para el aprendizaje Las diferentes regiones del cerebro maduran en distintos momentos, lo que hace que cada una de ellas sea más sensible a distintas experiencias en diferentes edades. Existen momentos en los cuales el cerebro es particularmente eficiente en recibir y organizar determinados tipos de aprendizajes. Esto es lo que se conoce como períodos óptimos, períodos sensibles y ventanas de oportunidades para el aprendizaje y en el fondo se refiere a que dado que el cerebro no se desarrolla en forma homogenea, el momento en que determinada zona del cerebro se encuentra en desarrollo, está particularmente sensible a percibir y organizar la información relacionada con dicha parte del cerebro. Saber esto, nos permite intervenir oportunamente y aprovechar estos momentos especialmente sensibles, en que las experiencias, son recibidas de manera más efectiva y además actúan como alimento para el desarrollo cerebral. Aprovechar esto es ayudar al cerebro a hacer sinapsis y a construir caminos neuronales, que mientras antes se establezcan, más posibilidades de ser usados y portanto de no perderse.

VENTANAS DE OPORTUNIDADES Como pueden observar, antes del nacimiento ya hay ventanas de oportunidades abiertas para el desarrollo. Pero es entre el nacimiento y los 3 años, cuando se activa el mayor número de zonas sensibles. Se estima que un 75% del desarrollo del cerebro ocurre durante los tres primeros años y que el porcentaje restante, concluye al término de la etapa infantil. Durante el desarrollo cerebral existen períodos óptimos para el aprendizaje, conocidos también como, períodos sensibles o ventanas de oportunidades. Aprovechar estos momentos es ayudar al cerebro a construir caminos neuronales, que mientras antes se establezcan, más posibilidades tienen de ser usados, así como también de desarrollarse y fortalecerse.

Las conexiones neuronales se construyen a partir de la experiencia y en la interacción con otros. Junto con saber lo importante que son los primeros 3 años de vida, hay un segundo factor tanto o más clave para quienes trabajamos en educación parvularia. Me refiero a las experiencias y relaciones con los otros. Todos los niños nacen iguales, con el mismo potencial y sin embargo, ya a los 18 meses se observan diferencias sustantivas en su desarrollo, producto de la calidad de las experiencias que han vivido en estos primeros meses de vida. Esto nos indica que especialmente en el caso de nuestros niños, que no son pobres porque tienen un potencial sin límite, pero que, sin embargo viven en situación de pobreza, es un imperativo que las experiencias que les ofrezcamos tienen que ser de calidad y compensatorias, para aminorar los efectos de la precariedad material y la inequidad.

Desarrollo de la Corteza Órgano incompleto al nacer Poda “Wiring” Migración Periodo crítico Periodo sensible Principio Experiencial-dependiente (“use it or lose it”).

DESARROLLO CEREBRAL RATE OF CHANGE Volume Metabolism Myelination A number of different processes are involved in brain development. The rate of these processes is rapid during prenatal development and the first 2 years of life. In adolescence, regressive and progressive changes complete the maturation of the human brain, resulting in an energy efficient organ than can relay and process information rapidly by young adulthood. Blood Flow Receptors Synaptic Refinement 1st 2nd 3rd 1 2 7 16 30 T T T Prenatal Post - birth Age

Elementos a considerar El desarrollo humano es una interacción entre naturaleza y ambiente (nature – nurture). Los cuidados tempranos tienen efectos duraderos en cómo las personas se desarrollan y aprenden, cómo enfrentan el estrés y cómo regulan sus emociones.

Elementos a considerar El cerebro humano tiene una extraordinaria capacidad de cambio, pero el tiempo es crucial. La plasticidad cerebral significa también que los efectos son más serios y duraderos cuando existen experiencias negativas o ausencia de la estimulación adecuada. La evidencia científica aportada por ramas como la neurociencia apoyan y afirman la necesidad de intervención temprana.

Genes en la conducta maternal y responsividad de la cría Estudios de knockout genético han identificado al menos 13 genes involucrados en la expresión de uno o más aspectos de la conducta maternal y/o responsividad de la cría

Factores de Transcripción: FosB, Peg-3*, Fkh-5 Enzimas: Dopamina beta hydroxylasa, Mest*, nNOS Receptores: Receptores de oxitocina+, Preceptores de Prolactina, receptorE de estrógeno alpha, Receptor Opioide M+ Transportadores: Transportador de Dopamina Neuropeptidos: Oxitocina

Caspi A, Moffit E. Nat Rev Neurosci 2006;7:583-587 Monos criados con la madre versus monos criados con otros monos. Portadores de S responden con más ACTH al estrés. Caspi A, Moffit E. Nat Rev Neurosci 2006;7:583-587

Se han descrito alteraciones electroencefalográficas en la corteza prefrontal (CPF) de niños con discapacidad biológica criados por madres depresivas que han mostrado comportamientos de apego inseguro con sus bebés. La región prefrontal de la madre como la de su hijo participan de algún modo en el vínculo social temprano. Dificultades relacionales en el establecimiento del vínculo materno-infantil ocasiona modificaciones en la expresión de receptores para vasopresina y oxitocina en la CPF. Insel TR, Young LJ. The neurobiology of attachment. Nature Rev 2001; 2: 129-34 Dawson G, Frey K, Self J, Panagiotides H, Hessl D, Yamada E, Rinaldi J. Frontal brain electrical activity in infants of depressed and nondepressed mothers: relation to variations in infant behavior. Dev Psychopathol 1999; 11: 589-605

BASES BIOQUIMICAS DEL VINCULO OCITOCINA Y VASOPRESINA Péptidos de 9 aminoácidos (nonapéptidos) Se liberan a la sangres por la neurohipófisis (síntesis hipotalámica) Muy similares entre sí, solo difieren en dos aminoácidos Parte de la familia de los nonapétidos que pueden seguirse filogénicamente incluso a los invertebrados. Nonapétidos “ancestrales” se relacionan con diversas formas de conductas procreativas en vertebrados como la construcción de nidos. Ocitocina y vasopresina exclusivas de los mamíferos Rol no sólo como hormonas, sino también como neurotrasmisores o neuromoduladores. Múltiples receptores en distintas estructuras del SNC. Insel (1997) Am J Psychiatry

VINCULO DE PAREJA Insel (1997) Am J Psychiatry RATON DE PRADERA: Monógamo, el macho participa crianza de crías, los extraños de cualquier sexo son rechazados. Las crías permanecen “suprimidas” sexualmente hasta que salen de la familia. Búsqueda de contacto social en crías de 5 días. RATON DE MONTAÑA: Aislados, poco contacto social, no son monógamos, machos sin rol de crianza, hembras abandonan las crías a los 8-14 días. Existen diferencias en la distribución topográfica de receptores par ocitocina y vesopresina. Pradera zonas asociadas a recompensa (nucleo accumbens, corteza prelímbica) Montaña autocuidado (zona septal lateral) Insel (1997) Am J Psychiatry

Ratón de Pradera hembra Después de apareo prefiere la cercanía a de su pareja Ratón de Montaña hembra No muestra este patrón Ratón de Pradera hembra + bloqueador ocitocina Patrón semejante al ratón de montaña Ratón de Pradera hembra + bloqueador vasopresina Sin modificación Ratón de Pradera hembra + ocitocina Preferencia de pareja sin apareo Insel (1997) Am J Psychiatry

Ratón de Pradera macho Después del apareo altamente agresivo hacia los intrusos Ratón de Montaña macho No muestra patrón agresivo Ratón de Pradera macho + bloqueador vasopresina Patrón semejante al ratón de montaña Ratón de Pradera macho + bloqueador de ocitocina Sin modificación Insel (1997) Am J Psychiatry

LAZOS DE CRIANZA Ratas de laboratorio: Hembras sin interés por crias de su propia especie Un día antes del parto y hasta destete presentan conductas de cuidado defensa y protección. Ocitocina en ratas preparadas con estrógeno facilita conductas de cuidado en nuliparas Bloqueo de ocitocina inhibe conducta en madres Estrógenos regulan número de receptores de ocitocina en útero, mioepitelio mamario, núcleo basal estria terminal, núcleo ventromedial del hipotálamo. Insel (1997) Am J Psychiatry

Desarrollo y Relación Vincular Sincronía afectiva Contemplación  episodios de “Sincronía Afectiva” (atención) Promueve la autorregulación (ajuste simultáneo de la atención y estimulación) Practicar la coordinación interpersonal de los ritmos biológicos (“... aprender la estructura rítmica del otro y modificar la propia conducta para ajustarse a esa estructura”) Se recrean el estado psicofisiológico del compañero

Desarrollo y Relación Vincular Función Regulatoria Cerebro Derecho Sistema regulatorio de relaciones recíprocas Media la capacidad de sincronicidad organísmica Percepción empática de los estados emocionales de otros Adolphs (2000): “reconocemos el estado emocional de otros por representaciones somatosensoriales internas que estimulan el cómo un sujeto se sentiría cuando muestra una determinada expresión facial

Model of effects of oxytocin on Maternal Behavior in the Laboratory Rat AFFERENTS SOURCE PATHWAY TARGET EFFECT BNST LIMBIC VMN MPOA MATERNAL CARE CSF or axonal Suckling Vaginal- Cervical Distension ? Cortical inputs HYPOTHALAMUS Paraventricular nucleus Supraoptic nucleus UTERUS LABOR MAMMARY MILK EJECTION posterior pitutary anterior pituitary ESTROGEN: SYNTHESIS SECRETION RECEPTORS Insel (1997) Am J Psychiatry

CONCLUSIONES Las conductas de Apego, cumplen con una función de protección de la descendencia y de la especie, pero además con el brindar los insumos para los procesos neuromadurativos La relacion es crucial en los procesos de regulación afectiva, regulación de la respuesta al estrés y mentalización El proceso de apego es prolongado y multideterminado, los primeros días son un eslabón importante en la cadena (Vínculo humano No es imprinting). La conducta humana esta deteminada por una multiplicidad de factores.