Evaluación Kinésica (columna - ee) Ana María Trepiana Lorca Interna de Kinesiología Universidad de las Américas

Principios de evaluación en el paciente “ El rol del terapista físico está en la evaluación y tratamiento diferencial de la disfunción, mientras que el del médico es encontrar un diagnóstico y tratamiento diferencial de una enfermedad” S.V. Paris 1982

1ª visita, metas generales de evaluación e interrelación con el paciente Desarrollar empatía y confianza al paciente Establecer la naturaleza y extensión del problema del paciente Descartar patologías serias Identificar la disfunción Desarrollar un plan de tratamiento Llegar a un pronóstico.

Consideraciones generales al evaluar Los prejuicios son los enemigos en el momento de tomar decisiones. Se debe estar capacitado para examinar sin prejuicios, y así estar abierto a todas las posibilidades al revisar a un paciente. Enfermedad y no una disfunción, es importante reconocerlo y derivarlo oportunamente al especialista indicado.

¿Qué tanto se debiera profundizar en el examen?

¿Cuán extenso debiera ser una examen? Dependerá de los siguientes factores: La interpretación de los problemas del paciente. La interpretación de las discapacidades causadas por la disfunción. La disponibilidad de tiempo parar el tratamiento. La capacidad de pago del paciente. El nivel de actividad física.

Tiempo y tolerancia del paciente Un principiante se demora 45´ para una Ev. de columna y EEII. Puede ser la mitad con una Ev. más directa. Pero nunca se está seguro del tiempo que una Ev. completa va a tomar y se debe considerar a los otros pctes. que esperan. Una sesión de Ev. no debiera superar los 45´ especialmente en pctes crónicos que pueden tener comprometido del pie a la cabeza

Una Ev. Completa puede tomar varios días por lo que en el primer día es importante hacer las siguientes cosas. conocer al paciente buscar hallazgos físicos explicar lo encontrado dar seguridad emocional

Considere lo siguiente desde el punto de vista del paciente Preparar el ambiente con Diseño profesional y decoración Recepción y no sala de espera Conducta profesional de todo el staff Vestimenta Postura, espíritu y lenguaje

Formato de ev. De columna y EE Esquema básico de evaluación: S: evaluación Subjetiva O: evaluación Objetiva A: evaluación de hallazgos P: Plan de tratamiento

Ev. Funcional y del dolor Dolor es la causa de consulta del paciente. A veces no son tratados oportunamente. Algunos terapistas tratan el dolor y otros (incluidos el autor) la causa. Solo es recomendable tratarlo en casos que este interfiera con el tto. o la parte emocional del pcte.

El dolor debe considerarse que esta donde el pcte El dolor debe considerarse que esta donde el pcte. Dice que esta, y buscar las causas. Se debe evaluar el dolor con dibujo (body chart), cuestionario del dolor y la historia del pcte. Se debe encontrar el dolor al palpar o al provocarlo. Se debe explicar el dolor (físico, emocional, racional).

¿Dónde está su dolor? Por favor indique en los dibujos las áreas donde siente su dolor:

Dibuje las áreas de dolor punzante y pinte las zonas de otros tipos de dolor.

Cuestionario McGill 1 fluctuante tembloroso pulsátil palpitante latidos 2 saltón relampagueante fulgurante   3 piquetes horadante taladrante punzante 4 Agudo Cortante Desgarrador 5 pellizco opresivo mordiente calambre machacante 6 estirón arrancamiento tracción 7 calor ardor escaldadura cauterización 8 picazón comezón vivo

10 delicado tirante rasposo hendidura 11 fatigante agotador 12 9 sordo penoso como herida constante pesado   10 delicado tirante rasposo hendidura 11 fatigante agotador 12 nauseabundo sofocante 13 espantoso terrible aterrador 14 abrumador cruel maligno destructivo 15 detestable cegador 16 fastidioso lastimoso intenso insoportable

17 esparcido irradiado penetrante horadante 18 tirantez   18 tirantez entumecimient o estiramiento expresión desgarro 19 templado frío congelante 20 machacante nauseabundo agonizante espantoso torturante El body chart y cuestionario del dolor McGill son herramientas probadas como standards en la ev. Del dolor y pueden ser reutilizadas para evaluar la evolución del pcte.

Resultados… Cuestionario McGill; el método más simple es contar las palabras y categorías: ej: 12/7. A las 2 semanas registra 6/2. Cuadro corporal; puntajes son 1 espalda, 2 nalga, 3 muslo, 4 pierna, 5 pie. Si tiene dolor en la pierna entera puntaje 5. Si el lado contrario tuviera dolor en el muslo, 2 puntos más se suman a 7.

Estado funcional Además de estos dos métodos se han confeccionado métodos de ev. Funcional que se motiva a usar. Índice funcional de cuello- modificado de Oswestry Índice funcional de columna- modificado de Oswestry Cuestionario de paciente de Roland y Morris Al enfatizar los resultados funcionales, puede que el paciente no avance en dolor pero sí en función,  y eso indica que el paciente está mejor.

Cuestionario del paciente de roland morris Población: adultos ambulatorios entre16-64 años, Descripción:  es un cuestionario diseñado para determinar el dolor de espalda y sus discapacidades. Modo de administración: es un test auto administrado con lápiz y papel. Tiempo para completarlo: 5 minutos. Tiempo para dar puntaje: 5 minutos. Puntaje: cada ítem recibe 1 pto. con un rango de 0 a 24.

Interpretación:  a mayor puntaje, mayor discapacidad. Confiabilidad: un grupo de pacientes hizo el test y luego lo repitió en la noche, con una correlación de 0,91. Validez: el cuestionario fue comparado con la escala del dolor de 6 puntos con buen acuerdo.

2.- Observacíón del paciente.. La observación se inicia con la recepción del pcte. habiendo completado el body chart, el cuestionario McGill y el Roland & Morris. Se observan posiciones compensatorias o de alivio de dolor, conductas dependientes. Postura sentada, en bipedo, marcha, sentarse, recostarse.

3.- historia y entrevista Durante la historia el clínico puede establecer con certeza las causas del dolor del pcte. El resto de la ev. sirve para confirmar y aclarar contradicciones de los antecedentes entregados. Existen varias preg. sobre la historia presente y pasada. Las preguntas deben tener una razón y una interpretación de las respuestas.

Historia presente Dígame con sus palabras, cuál es su problema. ¿Cuándo empezó? ¿Cuándo aumentó o se esparció? ¿ Dónde se encuentra ahora y en qué condiciones? ¿ Qué cree lo inició?- describa detalladamente: mecánico , conductual. ¿Cuando duele?

¿ Qué hace empeorar o aumentar su dolor? ¿Cómo se alivia el dolor? ¿Duele de noche? precaución: puede ser agudo mecánico o enfermedad. ¿Duele o es rígido en la mañana? ¿ El problema se agrava o alivia al medio día? ¿ Cómo es al final del día?

¿ Presenta hormigueo, pulsaciones, adormecimiento, dolor punzante, especialmente en la piernas? ¿ Presenta adormecimiento en la región S4?: alteraciones del control vesical, cauda equina Describa la naturaleza de su dolor ¿ Qué tratamientos ha tenido? ¿ Ha mejorado, empeorado o permanecido igual?

Historia previa ¿ Ha tenido algo parecido antes? ¿ ha aumentado en frecuencia o severidad? ¿ Se ha sentido peor, mejor o igual?

¿ Toma medicamentos? ¿ Cuando va nuevamente al médico? ¿Qué le importa más, el dolor o la incapacidad? ¿Cuáles son sus metas al acudir a mi? ¿ Ahora, hay algo que me quiera decir?

Inspección estructural Postura general Columna Forma: deformidades, aumento de volumen, atrofia. Ayudas: carro, bastón, corsé.

Movimientos activos - columna Adecuada para las articulaciones y regiones a examinar

Evaluación neurovascular Término neurovascular, dado los efectos de la compresión en el nervio afectan 1º su sistema vascular y axonal y 2º sus componentes neurales. Puntos a evaluar: Sensación cutánea, debilidad muscular, reflejos Dificultades: latencia, carencia de destreza clínica, medición. En la práctica la evaluación es meritoria en casos como un dolor de cuello de duración prolongada (> 2 semanas).

Palpación para movilidad Gradación de 0-6 (escala de Paris) 0: anquilosis 1: restricción importante- hipomóvil elongar progresivamente 2: restricción leve- hipomóvil elongar y manipular 3: normal 4: leve aumento- hipermovilidad sin importancia 5: considerable aumento: hipermóvil, actividades estabilizadoras. 6: inestable- cirugía?

Barrera de evaluación (end feel) Cyriax fue quién inventó el término de end feel y Kaltenborn también lo ha usado. Es el término usado en T.M. para definir la calidad de la resistencia al movimiento que el examinador siente al llevar la articulación al límite del rango pasivo.

End feel Puede llamarse normal; cuando la resistencia ofrecida proviene de músculos o ligamentos anormal si viene de adherencias o cápsulas rígidas.

La ausencia de end feel normal implica una rehabilitación incompleta que hace a la articulación proclive a recidivas o disfunciones por micro trauma. Cyriax describió tres estados normales y tres anormales para el end feel. Paris ha identificado 5 estados normales y diez anormales del end feel. Patla mostró excelente relación inter e intra examinador para dichas clasificaciones.

End feel normal (Paris) Aproximación de tejidos blandos: blando y esponjoso , flexión de rodilla o codo. Músculo: resistencia elástica refleja ante molestia: levantar pierna estirada o abducción frontal del hombro. Ligamento: limitación firme del movimiento sin relajación perceptible o creep. Cartílago: detención brusca pero no dura: extensión del codo. Cápsula: detención firme con suave creep: hiper extensión del codo.

End feel anormal (Paris) 1. Cápsula: dos tipos, proporcionales en un patrón característico de cada articulación: a. Inflamatoria crónica: resistencia dura a la elongación. b. Inflamatoria aguda: dolorosa e inductora de protección muscular. 2.  Adherencias y cicatrices: restricción repentina en una dirección, común en la rodilla. 3. Tope óseo: detención inesperada antes de completar el rango: miositis osificante, callo óseo en una articulación. 4. Roce óseo: raspado, dificultoso, condromalacia avanzada.

5. Rebote elástico: retroceso blando elástico, rebote, menisco luxado en la rodilla. 6. Pannus: crujido blando, incluye invaginación sinovial o cojín graso: extensión codo. 7. Suelto: laxitud ligamentosa, reumatismo o esguince de 2º grado. 8. Vacío: sin limitación mecánica, suave, sinovitis, hemartrosis. 9. Doloroso: dolor antes del end feel. End feel sin resistencia y con frecuencia evocado por el paciente como protección muscular, sospechar neoplasia, infección o bursitis. 10. Músculo: resistencia muscular anormal, protección, involuntaria, química, contractura, acortamiento adaptativo o neurológico.

Provocación de partes blandas  Esta se cumple al mover pasivamente las partes del cuerpo en la misma dirección de tejido dañado o al dar resistencia a movimientos selectivos. La siguientes reglas se pueden aplicar para interpretar los hallazgos: Si hay dolor en movimientos pasivos y activos, entonces el tejido es no contráctil (fuera de la unidad músculo tendinosa)

Si hay dolor en movimiento activo y en el pasivo en dirección opuesta, está afectada la estructura contráctil. Si el paciente tiene dolor en todos los movimientos o hay un gran componente emocional o una lesión muy severa.

Radiografías y otros datos médicos Las radiografías contribuyen a la evaluación de lesiones agudas o largo plazo aunque en muchos casos no son necesarias. cuando los médicos ven los rayos X antes de revisar al paciente. Esto es lógico en tratamiento de urgencia pero es mejor completar todo el proceso y finalizar con este examen al final.

El radiólogo busca: enfermedad, fractura, desplazamiento. El terapista físico busca adicionalmente: espacio articular, densidad ósea en el adyacente a la articulación, calcificación de partes blandas, rango y secuencia del movimiento.

Resumen de hallazgos (valoración) En esta etapa se anotan todos los hallazgos y se los ordena por jerarquía según lo más importante, desechando lo trivial. Se debe recordar que el terapista físico no diagnostica, sino encuentran rasgos objetivos dentro de su valoración. Por lo tanto como evalúo… trato Resumen de los hallazgos.. Tratamientos sugeridos.. Plan de tratamiento.

Por fin… fin!!!