Manifestaciones oculares no infecciosas en pacientes infectados con VIH Prof. Adj. Dr. Marcelo Gallarreta Oftalmología Privada 8th. Word STI/AIDS Congress 40th IUSTI World General Assembly 14th Pan American Congress of Sexually Trasmitted Diseases Diciembre 2-5, Punta del Este, Uruguay

De acuerdo al área de afectación las dividiremos en: Clasificación De acuerdo al área de afectación las dividiremos en: Anexos Segmento anterior Segmento posterior Orbitarias Neurooftalmológicas Mediada por drogas

ANEXOS La afectación de los anexos es común en los pacientes infectados por HIV Dentro de las manifestaciones no infecciosas encontramos: Sarcoma de Kaposi Carcinoma de células escamosas/neoplasia conjuntival intraepitelial Linfoma cutáneo Microvasculopatía conjuntival Tricomegalia/hipertricosis

Sarcoma de Kaposi Tumor muy vascularizado Puede afectar tanto piel como mucosas Afecta al 25 % de los infectados por HIV, el 5 % en sus anexos oculares Las lesiones palpebrales pueden ocurrir en el párpado superior o inferior simulando un chalazion Las lesiones de la conjuntiva pueden verse en cualquier sector, con más frecuencia en el fondo de saco inferior, se pueden enmascarar con hemorragia subconjuntival

Tratamiento Lesiones palpebrales: La radioterapia es efectiva pero es costosa y se asocia a perdida de pestañas, irritación de la piel y conjuntivitis . Una alternativa es tratar las lesiones solitarias de los párpados con crioterapia o quimioterapia intralesional. La escisión puede realizarse pero es complicada por el sangrado del tumor.

Tratamiento Lesiones conjuntivales: Responden a la crioterapia y quimioterapia intralesional. Son más complicadas de escindir que las lesiones palpebrales, la angiografía fluoresceínica puede ser útil para delimitar una zona segura de 2 mm en las márgenes tumorales en caso de extracción. Las recurrencias de estos tumores de conjuntiva y párpados son comunes.

Carcinoma de células escamosas Los ptes. infectados con HIV tienen un riesgo mayor de desarrollar carcinoma de células escamosas en conjuntiva o párpados posiblemente asociado a la infección con papiloma virus humano ( HPV ) . El tratamiento consiste en la escición amplia del tumor con margen de seguridad.

Linfoma cutaneo El linfoma más frecuente en estos enfermos es el No Hodkin y desarrolla un mayor grado de malignidad. El tratamiento indicado es la radioterapia local.

Tricomegalia La tricomegalia adquirida o la hipertricosis de la pestañas ocurre en las etapas tardías de la infección por VIH . La causa se desconoce, la elevación de los títulos virales, toxicidad de las drogas y nutrición pobre han sido implicadas. Las pestañas excesivamente largas deben ser cortadas si interfieren con el uso de lentes o por razones cosméticas

Microvasculopatía conjuntival Muchos ptes. infectados con HIV desarrollan cambios microvasculares que incluyen dilatación vascular segmentaria,estrechamiento y formación de microaneurismas. Estos cambios son más evidentes en el limbo inferior y se correlacionan con la afectación microvascular de la retina. Las teorías de la afectación incluyen el aumento de la viscosidad plasmática , deposición de complejos inmunes, e infección del microendotelio vascular.

Manifestaciones en el segmento anterior de infectados por VIH Queratoconjuntivitis seca Iridociclitis Glaucoma de ángulo cerrado

Queratoconjuntivitis seca En un 10 a 20 % de los infectados se diagnostica un ojo seco, típicamente en las etapas tardías. La causa es compleja, probablemente está generada por la destrucción de las glándulas lagrimales y la infección directa del virus del HIV en la conjuntiva. La exposición corneal por el lagoftalmos y la disminución de la tasa de parpadeo por la afectación neurológica empeoran la queratopatía.

Iridociclitis La iridociclitis moderada es frecuente en estos enfermos secundaria, por lo general a retinitis viral por CMV, HSV, HZV. En algunos casos sin embargo pueden verse severas iridociclitis causadas por el uso de drogas para el tratamiento de infecciones oportunistas como rifabutin y cidofovir. El tratamiento es eliminar el germen o en el caso de etiología por drogas disminuír la dosis o la eventual suspención de la droga.

Glaucoma de ángulo cerrado Ha sido descrito en asociación con el síndrome de efusión uveal en ptes HIV positivos. La causa es desconocida Los mióticos empeoran esta condición y las iridotomías tienen un pobre efecto. El tratamiento incluye cicloplegia, corticoides tópicos, y si es necesario drenaje del fluído supracoroideo.

MANIFESTACIONES EN EL SEGMENTO POSTERIOR MICROVASCULOPATIA RETINIANA LINFOMA INTRAOCULAR OCLUSION ARTERIAL O VENOSA

Microvasculopatía retiniana Ocurre en un 50 % de los infectados con HIV Las manifestaciones más comunes son exudados algodonosos, aunque hemorragias intrarretinianas, microaneurismas, y menos frecuentemente isquemia retiniana pueden verse. Con la excepción de la isquemia retiniana los demás hallazgos son transitorios. Todas las formas de microvasculopatía retiniana aumentan en frecuencia en las etapas más avanzadas de la enfermedad.

La patogenia tiene que ver con el aumento de la viscocidad plasmática, el depósito de complejos inmunes en las paredes vasculares, y la infección directa del endotelio por el HIV. La microvasculopatía es asintomática, pero puede jugar un rol en la patogenia progresiva del n. Optico, anomalías del ERG, pérdida de la visión de color, sensibilidad de contraste y campo visual.

Linfoma intraocular Existe un mayor riesgo de desarrollar Linfoma No Hodkin en estos enfermos. La frecuencia es muy baja. En los casos descritos están compuestos principalmente por células B. El tratamiento incluye radiación y quimioterapia.

Oclusión arterial o venosa La oclusión de los vasos largos de la retina ocurre en un 1% de los ptes con SIDA y es más común en los severamente inmunodeprimidos. Las venas se afectan más frecuentemente que las arterias. La causa es probablemente la misma involucrada en la afectación microvascular.

Manifestaciones orbitarias no infecciosas de pacientes afectados con HIV Los linfomas intraorbitarios son poco comunes. Otros eventos descritos son Sarcoma de Kaposi, Seudotumor inflamatorio, Miositis, Granuloma eosinofílico. El linfoma y sarcoma de Kaposi se tratan con radiación y quimioterapia.

Manifestaciones neurooftalmologicas de la infeccion por HIV Las manifestaciones neurooftalmológicas ocurren en el 10 al 15 % de los ptes. infectados con HIV. Los hallazgos más comunes son edema del nervio óptico, por papiledema o neuritis, atrofia inespecífica del nervio óptico, parálisis de los pares craneanos, especialmente el VI, anomalías oculomotoras, como nistagmo, parálisis internucleares y defectos del campo.

Virtualmente cualquier infección o proceso neoplásico puede producir los cambios antedichos, dentro de los procesos no infecciosos o primarios priman el linfoma meníngeo o parenquimatoso; encefalopatías difusas por infección directa del HIV pueden causar estos procesos. Tratamiento: radiación y quimioterapia en el caso de de linfoma, y ATB específica para los gérmenes causales ( infecciones secundarias) .

MEDIADA POR DROGAS Rifabutin y cidofovir se asocian con uveítis e hipotensión intraocular. Didanosin a altas dosis genera hipertrofia del EPR, acompañada de disminución de la función de la retina. Ganciclovir y aciclovir generan un síndrome de inclusiones en el epitelio corneal llamado “lipidosis corneal”. Atovaquone puede causar queratopatía. Todos estos efectos son dosis dependientes y reversibles menos la cicatrización del EPR.

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