Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz jvazdia@gobiernodecanarias.org Unidad de Medicina de Familia y Comunitaria “La Laguna Tenerife – Norte”

Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

Complejidad Continuidad

Complejidad Spica Cumplimiento Incapacidad y dependencia Estadío de Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Cumplimiento Incapacidad y dependencia Comorbilidad Estadío de la enfermedad Dificultad diagnóstica La capacidad del paciente Complejidad Polimedicación El nº de médicos implicados Patient discharge is not a simple administrative procedure. Research in two London (UK) hospitals has shown that 18% of adverse effects suffered by in-patients occurred during the discharge process [24]. The discharge process (which always includes a written report) is a key element in the healthcare continuum. Due to shortened in-patient stays, results of investigations are often received when the patient has already gone home. A tertiary hospital in Boston (MA, USA) found that, in 41% of cases, results arrived after patient discharge and, of those, 9% required immediate action. It is recommended that discharge planning commences as soon as the patient is admitted [25]. Patients have needs other than those directly related to the care of an acute exacerbation, e.g. psychological problems, such as anxiety and depression [26]. This fact is important as patients with anxiety show an increased risk of readmission [27] Las intervenciones terapéuticas Apoyo sociofamiliar Afrontamiento

Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Patient discharge is not a simple administrative procedure. Research in two London (UK) hospitals has shown that 18% of adverse effects suffered by in-patients occurred during the discharge process [24]. The discharge process (which always includes a written report) is a key element in the healthcare continuum. Due to shortened in-patient stays, results of investigations are often received when the patient has already gone home. A tertiary hospital in Boston (MA, USA) found that, in 41% of cases, results arrived after patient discharge and, of those, 9% required immediate action. It is recommended that discharge planning commences as soon as the patient is admitted [25]. Patients have needs other than those directly related to the care of an acute exacerbation, e.g. psychological problems, such as anxiety and depression [26]. This fact is important as patients with anxiety show an increased risk of readmission [27]

Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Desde el aspecto clínico, la EPOC se asocia con comorbilidades asociadas a la edad, que deterioran significativamente la función respiratoria y el pronóstico. Sin embargo, la presencia de varias enfermedades crónicas puede dar lugar a proporciones comparables y por lo tanto, es difícil identificar si la EPOC es la principal enfermedad que coexisten con condiciones cardíacas, esqueléticas, cognitivos y afectivos que todos pueden contribuir al estado de salud deteriorado.Con el fin de superar la limitación conceptual de comorbilidad clásicamente se pretendía, el concepto de "pluripatológico" se ha propuesto como la coexistencia de varias condiciones, sin hacer distinción entre un "principal" la enfermedad y las enfermedades asociadas. Curiosamente, la evidencia reciente muestra que la co-ocurrencia de las enfermedades seleccionadas existe en las personas mayores más allá de la casualidad y como co-ocurrencias en gran medida define discapacidad clínicas, incluida la disminución de la función respiratoria, deterioro de la función física y los trastornos del estado de ánimo asociados con la EPOC. Así pues, existe una urgente necesidad de emplear rápidamente las medidas de tratamiento, especialmente cuando un grave deterioro de los síntomas clínicos se produce. De hecho, una exacerbación aguda de la EPOC en la presencia de enfermedades coexistentes se asocia con un alto riesgo de muerte, por lo que los tratamientos rápida y más adecuada es necesario.

Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

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Se realizó una revisión sistemática para evaluar la eficacia de las intervenciones comunitarias complejas en la preservación de la función física y la independencia en las personas de edad avanzada. En este contexto, una intervención compleja puede considerarse como una combinación de trabajo en equipo interdisciplinario de problemas de salud y sociales. Los ensayos se han centrado en poblaciones de edad avanzada en general y débiles, 8-11 ancianos dados de alta del hospital, 12 y aquellos en riesgo de caerse. 13-15  Sin embargo, el desarrollo de factores de riesgo, la admisión al hospital, y el riesgo de caídas representan una cadena común de las experiencias de muchas personas mayores. 16  Del mismo modo, las intervenciones multifactoriales en estas poblaciones tienen características comunes y, además de resultados de la focalización específicos relacionados con los reingresos hospitalarios y las caídas, compartir los objetivos comunes de mantenimiento de la función física, la limitación de la discapacidad y la promoción de la independencia

Geriatric assessment in frail elderly people

Continuidad: La relación entre niveles Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Continuidad: La relación entre niveles Patient discharge is not a simple administrative procedure. Research in two London (UK) hospitals has shown that 18% of adverse effects suffered by in-patients occurred during the discharge process [24]. The discharge process (which always includes a written report) is a key element in the healthcare continuum. Due to shortened in-patient stays, results of investigations are often received when the patient has already gone home. A tertiary hospital in Boston (MA, USA) found that, in 41% of cases, results arrived after patient discharge and, of those, 9% required immediate action. It is recommended that discharge planning commences as soon as the patient is admitted [25]. Patients have needs other than those directly related to the care of an acute exacerbation, e.g. psychological problems, such as anxiety and depression [26]. This fact is important as patients with anxiety show an increased risk of readmission [27]

Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Patient discharge is not a simple administrative procedure. Research in two London (UK) hospitals has shown that 18% of adverse effects suffered by in-patients occurred during the discharge process [24]. The discharge process (which always includes a written report) is a key element in the healthcare continuum. Due to shortened in-patient stays, results of investigations are often received when the patient has already gone home. A tertiary hospital in Boston (MA, USA) found that, in 41% of cases, results arrived after patient discharge and, of those, 9% required immediate action. It is recommended that discharge planning commences as soon as the patient is admitted [25]. Patients have needs other than those directly related to the care of an acute exacerbation, e.g. psychological problems, such as anxiety and depression [26]. This fact is important as patients with anxiety show an increased risk of readmission [27]

Una respuesta local a un problema global

Spica ¿Cómo lo hace? Atención Hospital Primaria Red Familias Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿Cómo lo hace? Atención Primaria Hospital Familias Red Sociosanitaria

Spica ¿Cuales son sus objetivos? Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿Cuales son sus objetivos? Mejorar las condiciones para la reinserción social/familiar de los pacientes ingresados, y Garantizar la continuidad de los cuidados a los pacientes tras el alta.

Actividad clínica Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Actividad clínica Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial

Spica Sub-proceso Spica Proceso de hospitalización: Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Proceso de hospitalización: Planificación del alta Sub-proceso Spica Atención domiciliaria Atención al anciano Atención a terminales

Actividad clínica Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Actividad clínica Forma parte del proceso de hospitalización del HUC Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial

¿Cómo trabaja Spica? Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿Cómo trabaja Spica? Identificando precozmente a los “pacientes problema” Valorando globalmente al paciente Gestionando toda la información disponible sobre él Colaborando con los agentes implicados

¿A qué pacientes atendemos en Spica?: A los más necesitados ‘(·¿·)’ Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿A qué pacientes atendemos en Spica?: A los más necesitados ‘(·¿·)’

Spica ¿A qué pacientes ve Spica?: Con pluripatolgía Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿A qué pacientes ve Spica?: A los que los médicos del hospital o de AP nos señalen: Interconsulta, A los que la literatura ha identificado como de mayor necesidad: Con pluripatolgía Enfermedad terminal Malnutridos Dependientes y/o de atención domiciliaria Con deterioro cognitivo (moderado o severo) Que reingresan y/o ya han sido Spica Con depresión y/o con mala autopercepción de salud Con déficit auditivo o visual severo Con antecedentes de caídas en los últimos 3 meses Que viven solos / deficiente apoyo familiar

Spica Coordinación Integración Interdisciplinar Intersectorial Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Coordinación Interdisciplinar Intersectorial Integración Vertical Horizontal

Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Selección: Servicio de Admisiones Solicitud de Interconsulta No Si No entra en programa salvo cambio de situación Cambio en la situación de riesgo 1ª visita: Valoración Integral ¿Cumple criterios? No Si Selección: Entra en programa Informar a su médico y/o enfermero de su situación de INGRESO Y RIESGO Anotación en historia en hoja específica la situación de RIESGO e inclusión en programa

Exploración sociofamiliar

Spica Intervención: Planificación del Alta Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial 2ª Visita Prealta: (72 hrs. previas al alta) Biomédica Valoración funcional Valoración nutricional Valoración cognitiva Valoración emocional Valoración sensorial Salud autopercibida Reevaluar propuesta o derivación a centro de crónicos No ¿Procede alta a domicilio? Intervención: Planificación del Alta Si

Spica Tipos de actuaciones que se realizan: Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Tipos de actuaciones que se realizan: Se fomenta e instruye para el autocuidado o los cuidados en el medio familiar. Se diseña, se inicia y se transfiere a AP un plan de cuidados sanitarios en el ámbito familiar Se recaba la actuación de la red sociosanitaria cuando es necesaria.

Información Capacitación Apoyo emocional Facilitación Coordinación Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Información Capacitación Apoyo emocional Intervención: Facilitación Coordinación

Spica Efectos medidos: Disminuye la estancia (ensayo pre/post) Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Efectos medidos: Disminuye la estancia (ensayo pre/post) Mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores (encuesta) Bien valorado por los médicos de atención primaria (grupo focal)

Efectos del Spica en la estancia Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Efectos del Spica en la estancia Es la función de peligro (Hazard) del análisis de supervivencia. Nosotros hablamos de ventaja de alta (nº de veces)

Spica Efectos medidos: Disminuye la estancia (ensayo pre/post) Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Efectos medidos: Disminuye la estancia (ensayo pre/post) Mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores (encuesta) Bien valorado por los médicos de atención primaria (grupo focal)