RESIDENCIA TOCOGINECOLOGIA AÑO 2011 CLINICA DEL SOL VERSION RESIDENCIA TOCOGINECOLOGIA AÑO 2011 CLINICA DEL SOL

DEFINICION Procedimiento en el que la presentación fetal se modifica por manipulación física, al cambiar un polo de la presentación (en situación longitudinal) por otro; o de una situación oblicua o transversa hacia una longitudinal . (Obstetricia de Williams, Cunningham& Asoc, 22 ° edicion, 2006) Intervenciones que tienen por objeto modificar la ubicación del feto por otra mas favorable . Versión cefálica o podálica Versión externa o interna

VERSION CEFALICA EXTERNA Tasa de éxito 35 % - 85% (promedio 60%) ACOG 2001 A pesar de los intentos de versión un 37 % de mujeres con presentación pelviana identificada en etapas avanzadas requiere cesárea. Disminución de la tasa de cesáreas en varias instituciones y los costos. La reducción de la morbi-mortalidad materna de causa quirúrgica sería el mayor logro de la VCE. (PROTOCOLO PARA SU IMPLANTACIÓN EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA, Noviembre de 2008 )

VERSION CEFALICA EXTERNA Indicaciones: edad gestacional = 36 semanas o mas. …El inicio de versión cefálica externa entre las semanas 34 y 35 en comparación con la versión cefálica externa a término puede resultar beneficioso en cuanto a la reducción del índice de presentaciones no cefálicas y cesáreas. Se necesitan estudios clínicos adicionales para confirmar este hallazgo y descartar los mayores índices de partos prematuros u otros resultados perinatales adversos…. ( Hutton EK, Hofmeyr GJ. Versión cefálica externa para la presentación podálica antes de término. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007) NO realizar si hay contraindicaciones de parto vaginal . Factores vinculados con la versión exitosa: Paridad creciente Presentación fetal Cantidad de LA Factores vinculados a versión fallida: Presentación encajada Dificultad para palpar la cabeza fetal Útero tenso a la palpación Placenta anterior Dilatación cervical

VERSION CEFALICA EXTERNA TECNICA: Se debe realizar en una zona del hospital con servicio equipado para cesáreas de urgencia. Estudio ultrasonográfico para confirmar presentación, volumen de LA, descartar malformaciones fetales, localización de la placenta. Vigilancia externa por medios electrónicos para valorar reactividad de FCF. Administrar inmunoglobulina D si esta indicado.

VCE - CONTRAINDICACIONES Criterios de exclusión Factores de exclusión absoluta: - Placenta previa. - Desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI). - Oligoamnios (ILA< 5) - Riesgo de perdida de bienestar fetal (RPBF) - Muerte fetal. - Malformación grave. - Gestación múltiple. - Sensibilización Rh. - Malformaciones uterinas. - Patología hematológica (coagulación). - La indicación para la práctica de una cesárea por otros motivos. - REPM

Factores de exclusión relativa: - Útero cicatricial. Con respecto a la cesárea anterior, no existen todavía estudios randomizados por lo que aún es pronto para poder recomendar o desaconsejar su práctica en dicha situación. - Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR). - Hipertensión materna. - Parto iniciado. - Placenta en cara anterior. - Cardiopatía materna. - Cabeza fetal reflexionada. - Peso estimado >3800-4000 gramos.

VCE - TECNICA 1) Intentar un “giro hacia delante” 2) Cada una de las manos del medico sujeta uno de los polos fetales, se elevan las nalgas respecto de la pelvis materna para su desplazamiento lateral , luego se guían suavemente hacia el fondo del útero, mientras que la cabeza se dirige hacia la pelvis. 3) Se interrumpen los intentos en presencia de: molestias excesivas, anomalías persistentes de FCF, múltiples tentativas fallidas. 4) Repetir NST hasta obtener un resultado normal

VCE

TOCOLISIS - ANALGESIA ANALGESIA : epidural TERBUTALINA: 250 ug SC RITODRINA: 4 ampollas de Prepar en 500cc de suero glucosado), en bomba a dosis de 200 microgramos/mn (30ml/h). ATOSIBAN: bolo intravenoso (0,9 ml) de dosis de solución de 7,5 mg/ml. SALBUTAMOL: TRINITRATO DE GLICERILO: < tasa de version exitosa y > hipotensión HEXOPRENALINA ?? La tocolisis se mantendrá durante toda la VCE. ANALGESIA : epidural

VCE – COMPLICACIONES DPPNI Rotura uterina Embolia de LA Hemorragia fetomaterna Isoinmunización Trabajo de parto pretermito Sufrimiento y muerte fetal Desaceleraciones FCF ( 40%) Lesiones del plexo braquial “…Collaris y Oci (2004) concluyeron, con base en una revision sistematica de 44 estudios que incluyo 7377 pacientes de 1990 a 2002, que la VCE es un procedimiento seguro para madre y feto…”

VERSION INTERNA Esta maniobra se usa solo para el nacimiento del segundo gemelo ubicado en situación transversa o en presentación cefálica , lleva al feto siempre a una presentación podálica, y debe ser seguida inmediatamente por una gran extracción pelviana. Técnica: 1) Se realiza en trabajo de parto con dilatación completa. 2) Consta de la introducción de una mano (a través de la vagina) en la cavidad uterina, para girarlo de modo manual, mientras que la otra colabora por fuera de la pared abdominal. 3) El medico sujeta uno o ambos pies, y hace tracción mientras la otra mano empuja por vía transabdominal la porción superior del cuerpo fetal en direccion opuesta

VI - TECNICA VERSION INTERNA EN SITUACION TRANSVERSA 1) Anestesia 2) Solo podrá realizarse cuando medie corto tiempo desde la rotura de membranas. 3) Correcto diagnostico de posición fetal (cabeza fetal D o I de la madre) 4) Correcto diagnostico de variedad de posición: (dorso anterior o posterior) 5) Se introduce la mano derecha o izquierda del operador * 6) En las DORSO – ANTERIORES, dicha mano individualizara el pie Inferior para lo cual se deslizara por el dorso del feto hacia el pliegue interglúteo y continuar luego hacia el MMII hasta localizar el pie. 7) La mano externa trata de descender las nalgas

VI - TECNICA 8) Una vez tomado el pie inferior se tracciona y el feto rotara sobre su eje longitudinal manteniendo el dorso hacia delante y el resultara anterior (buen pie) 9) Mientras se tracciona y desciende el miembro correcto la mano externa eleva la cabeza hacia el fondo uterino o desciende las nalgas alternada/ 10) Una vez que la pierna elegida sale de la vulva se la toma a mano llena con el fin de evitar lesiones. 11) La versión se dará por terminada cuando la rodilla fetal asoma en la vulva y la cabeza fetal se palpa en el fondo uterino ** EN LAS DORSO POSTERIORES SE TRACCIONA EL BUEN PIE QUE ES EL SUPERIOR

VI - TECNICA VERSION INTERNA EN PRESENTACION CEFALICA 1) La mano a introducir es la que corresponde al plano ventral del feto para llegar hasta los miembros. 2) Simultáneamente la mano externa se apoya sobre el fondo uterino y empuja las nalgas hacia abajo para acercar los pies a la mano interna. 3) El pie siempre a tomar es el anterior , por ser el que al traccionar hará rotar el dorso hacia delante. Se individualizara este pie partiendo de la nalga anterior .Se toma el pie a mano llena 4) Se tracciona hacia la vulva , mientras que la mano externa desliza hacia arriba la cabeza fetal o hacia abajo las nalgas (alternadamente)

VCI EN PRESENTACION CEFALICA DIFERENCIAS ENTRE MANO Y PIE La mano tiene un dedo pulgar de fácil separación y dos reparos oseos en la muñeca. El pie tiene los dedos mas cortos, separables por igual y tres reparos : el talón y los dos maléolos.

El intento de versión cefálica a término reduce las probabilidades de nacimientos en presentación podálica y cesáreas. No hay evidencia suficiente proveniente de estudios clínicos aleatorizados para evaluar las complicaciones de la versión cefálica externa a término. Importantes estudios observacionales sugieren que las complicaciones son poco frecuentes .  (Hofmeyr GJ, Kulier R. Versión cefálica externa para la presentación podálica a término. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007) La versión cefálica externa es un procedimiento bien tolerado, probablemente debido a su brevedad, si bien es un procedimiento no exento de dolor. Análisis del dolor en la versión cefálica externa. Jorge Burgos  ,  , Juan Carlos Melchor, Patricia Cobos, Nekane Eguiguren, M. del Mar Centeno, Luis Fernández-Llebrez, Txantón Martínez-Astorquiza Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Cruces. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco. Baracaldo. Vizcaya. EspañaReceived 3 February 2009; Accepted 19 May 2009