Marcela Aracena Alvarez y equipo maracena@uc.cl Visita Domiciliaria: ¿Qué aprendemos de la investigación realizada en Chile?. Un estudio de seguimiento de 4 años. Marcela Aracena Alvarez y equipo maracena@uc.cl

Equipo de Trabajo Marcela Aracena (Psicóloga) Paula Bedregal (Médico) Consuelo Undurraga (Psicóloga) Mariane Krause (Psicóloga) Claudio Farah (Médico) Carola Peréz (Psicóloga) Loreto Leiva (Psicóloga) Amparo Gonzalez (Psicológa) Victoria Cuadra (Psicóloga) Diana Vega (Psicóloga) Maria Caridad Peña (Psicóloga) Nicolle Alamo (Psicóloga)

Equipo de Trabajo (2) Maria Isabel Puyo (Psicóloga) Francisca Montenegro (Profesora de historia) Ximena Manterola (Psicóloga) Ángela Benavente (Psicóloga) Claudia Cameratti (Psicóloga) Loreto Salvatierra (Psicóloga) Mauricio Soto (Médico familiar) Tomás Pantoja (Médico familiar) Álvaro Sandoval (Diseñador) Paula Ramírez (Psicóloga) Alejandra Salinas (Psicóloga) Sandra Navarro (Enfermera)

Equipo de Trabajo (3) Paula Salone (Psicóloga) María Jesús Méndez (Psicóloga)

Presentación Antecedentes Método Resultados Discusión Desafíos para las políticas públicas

Embarazo adolescente ¿de quién hablamos?

Antecedentes E M B A R Z O D L S C N T Alta prevalencia en Chile y el mundo Interrumpe y desequilibra desarrollo biológico, psicológico y social de la joven Interfiere dinámica relacional en que la joven está inserta (familia, pareja, pares, escuela) Afecta desarrollo díada madre - hijo Afecta desarrollo integral del hijo o hija Perpetúa círculo de la pobreza Fuentes: INE, 2002; Castelli , Latorre & Correa, 1996; Assef & Traverso, 1996; Hamel, 1992

Antecedentes Estrategias de intervención existentes Foco en una sola dimensión del fenómeno Situación actual en Chile Educación para la salud en la comunidad: visitas domiciliarias Características principales Foco de intervención Situación actual en Chile: Chile Crece Contigo

SALUD PRENATAL Y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS Ejes conceptuales para diseñar la intervención de Visitas domiciliarias Consecuencias del nacimiento Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer Complicaciones SALUD PRENATAL Y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS Deterioro del neurodesarrollo del Niño Desajuste emocional y comportamental Deterioro Cognitivo Funcionamiento niño / adolescente Comportamiento antisocial Abuso de sustancias Abuso a menores Negligencia Maltrato - castigo COMPETENCIAS SENSITIVAS PARA EL CUIDADO DEL NIÑO PROGRAMA CURSO DE LA VIDA Y PARTERNIDAD TEMPRANA Embarazos consecutivos Educación Trabajo Participación del padre Curso de la vida y paternidad tardía Autonomía económica Abuso de sustancias Dependencia a la subvención económica Pares negativos Olds, 2002

Modelos de la Visita Domiciliaria Modelos Teóricos: Teoría de auto -eficacia Modelo ecológico Modelos Operativos: Modelos basados en el servicio Modelos basados en la información (apoyo y educación) Modelos basados en el comportamiento (apoyo y observación). Modelos basados en la relación (asesoría de apoyo) Modelos basado en la relación (psicoterapia)

Para quién se crea este material Para monitoras comunitarias Para Visitas Domiciliarias Para trabajar con jóvenes durante el embarazo y hasta jóvenes con niños/as de 12 meses.

Ejes de la intervención Programa de Visitas Domiciliarias dirigido a Adolescentes Embarazadas y Madres con niños/as hasta 12 meses Fomentar salud física y mental díada madre – hijo/a Potenciar rol mujer, joven y madre Fortalecer redes sociales Fomentar desarrollo psicomotor del niño/a

Contenidos del material educativo Ejes: Adolescente - Mujer - Madre Etapa de vida de la joven Salud mental de la joven Identidad Autoestima Proyecto de vida Salud física de la joven Salud física del niño o niña Redes de apoyo social

Set de material educativo Manual para monitoras Set de tarjetas de apoyo Cuaderno de vida

Material educativo

Set de tarjetas de apoyo

Cuaderno de Vida

La intervención en Centros de Salud MÉDICO PSICOLOGO/A ENFERMERAS MATRONAS OTROS MONITORA COMUNITARIA MADRE ADOLESCENTE Comunidad Visita domiciliaria - Una al mes

Costo - efectividad El estudio

Estudio de Seguimiento 12 meses y 48 meses Evaluación del efecto a corto y mediano plazo de un programa de intervención para madres adolescentes. Un estudio de costo – efectividad. Etapa I: a los 12 meses de los niños/as Etapa II: a los 48 meses de los niños/as

Objetivos 1. Determinar la efectividad del Programa educativo mediante Visitas Domiciliarias y el programa regular de Centros de Salud dirigido a adolescentes embarazadas de una comuna de nivel socioeconómico bajo a los 12 meses de vida del niño/a. 2. Determinar los costos del programa educativo y el programa regular de los Centros a los 12 meses de vida del niño/a.

Objetivos (2) 3. Determinar la relación de costo/efectividad del programa educativo y el programa regular de los Centros a los 12 meses de vida del niño/a. 4. Determinar la mantención a los 48 meses de la efectividad del Programa educativo mediante Visitas Domiciliarias y el programa regular de Centros de Salud dirigido a adolescentes embarazadas de una comuna de nivel socioeconómico bajo.

Hipótesis El programa educativo de visitas domiciliarias es más efectivo en mantener un mejor nivel de salud física y mental en la adolescente, comparado con el programa regular de los centros de salud dirigidos a las adolescentes embarazadas.

Hipótesis Esto se ha de traducir en las adolescentes en: Mejores indicadores de salud física y mental durante el embarazo, puerperio, lactancia y los primeros años de vida del niño/a. Menor puntaje en el tamizaje de salud mental Mayor percepción de apoyo social inmediato

Hipótesis Los hijos/as de madres adolescentes que participan del programa educativo de visitas domiciliarias, en comparación con los hijos/as de madres adolescentes que sólo concurren al programa regular de los centros de salud (acorde a su edad cronológica) tendrán mejores indicadores en:

Hipótesis Mejores indicadores de salud física Mejor nivel de motricidad Un mejor nivel y calidad de lenguaje Un mejor desarrollo social Un mejor nivel de coordinación

Hipótesis El programa educativo de visitas domiciliarias para adolescentes embarazadas tiene un mejor perfil de costo - efectividad que el programa regular de los Centros de Salud. Los indicadores de salud física y mental tanto de la jóven como del niño/a del grupo experimental serán mejores a los 48 meses de vida del niño/a comparado con el grupo control.

Metodología Diseño: Experimental de tipo ensayo clínico controlado y randomizado, con mediciones pre, en el transcurso y post intervención (12 y 48 meses de los niños/as).

Metodología Participantes: 100 adolescentes embarazadas de nivel socioeconómico bajo seleccionadas a través de una asignación aleatoria simple. Las jóvenes fueron divididas en dos grupos: 50 como grupo control y 50 como grupo de estudio.

Metodología Criterios de inclusión: (a) ser primípara; (b) estar domiciliada en la comuna de La Pintana y (c) participar voluntariamente en el Programa. Criterios de exclusión: (a) ser mayor de 20 años al momento de ingresar al Centro de Salud a control maternal, (b) estar casada y (c) presentar patologías crónicas.

Metodología Consideraciones éticas Consentimiento informado y confidencialidad Devolución oportuna de informes y resultados a las partes

Mediciones Madre: Salud Física Salud Mental Niño/a: Salud Física Desarrollo Psicomotor

Medición de efectividad 12 meses MOMENTOS I 3º trimestre del embarazo II Puerpereo y lactancia III Doce meses bebe INSTRUMENTOS De la madre Salud física Salud mental Presencia de alguna de las siguientes patologías: Hipertensión Anemia Estado Nutricional Test de Goldberg

Medición de efectividad 12 meses (2) MOMENTOS I 3º trimestre del embarazo II Puerpereo y lactancia III Doce meses bebe INSTRUMENTOS De la madre Apoyo social inmediato Redefinición de tareas del desarrollo Autoconcepto de mujer/madre ¿Cómo es TÚ familia? (Factor 6) Entrevista cualitativa

Medición de efectividad 12 meses (3) MOMENTOS I 3º trimestre del embarazo II Puerperio y lactancia III Doce meses bebe INSTRUMENTOS Del niño/a Salud física Maltrato y negligencia Coordinación Motricidad Lenguaje Desarrollo social Episodios de patologías trazadoras: Bronconeumonía Estado Nutricional Síndrome diarreico agudo Nº de episodios por maltrato físico y/o negligencia Escala de evaluación del desarrollo psicomotor (EEDP)

Medición de efectividad 48 meses Momento Cuarenta y ocho meses del niño/a INSTRUMENTOS De la madre Salud Física Salud Mental .Sensación de control personal .Fuentes de Apoyo Proyecto de Vida Estabilidad en la relaciones Incorporación escolar// laboral Nuevos de embarazos .Ficha Clínica .Escala de Golberg .Encuesta

Medición de efectividad 48 meses (2) Momento Cuarenta y ocho meses del niño!a INSTRUMENTOS Del niño/a Salud física Vacunación al día Diagnóstico Nutricional Desarrollo del lenguaje Desarrollo Social Ficha Clínica PLS 3 (Preschool Language Scale Bateria Batelle

Medición de costos Se consideraron tanto los costos ligados a las acciones de salud como los asociados a labores de apoyo logístico y administrativo. Para identificar y medir estos costos, se registraron todas las acciones realizadas tanto a la adolescente como los niños, de acuerdo a los registros de ambos consultorios. Además se consideró como valores de referencia los del sistema de atención primaria de la comuna de La Pintana, Santiago.

Análisis de Efectividad Descriptivo: Frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central. Inferencial: (a) Pruebas no paramétricas: contraste de proporciones, Prueba exacta de Fisher, Chi cuadrado (con o sin corrección de Yates) (b) Pruebas paramétricas: t de Student.

Análisis de Costo-Efectividad (a) los costos unitarios de ambos programas (b) la efectividad (c) el análisis de costo-efectividad incremental

Análisis de Costo-Efectividad (a) Análisis de costos: Para el análisis de los costos se consideró la perspectiva del servicio de salud, es decir, aquellos costos en que incurrió el prestador de servicios de atención primaria de manera directa, sin incorporar los eventuales costos indirectos para el paciente o la red de salud. Este análisis consideró las siguientes etapas: Identificación de los recursos Cuantificación de los recursos Valorización de los recursos.

Análisis de Costo-Efectividad (b) Análisis de costo efectividad incremental Para el análisis de costo-efectividad se utilizó la razón de costo-efectividad incremental, que compara las diferencias en costos entre ambos programas (costo incremental) con las diferencias en impacto entre ambos programas (efectos incrementales), en aquellas variables en que fue posible medir la efectividad incremental.

Resultados 12 meses

Principales Resultados (12 meses) Salud Física Desarrollo Psicomotor Salud Mental Niño Madre Bronconeumonía Estado Nutricional Síndrome diarreico agudo (SDA) Índice General Índice por áreas: Motora Gruesa Coordinación Lenguaje Desarrollo social Síndrome Hipertensivo de Embarazo (SHE) Anemia Estado Nutricional Escala de Salud de Goldberg Fuentes de Apoyo

Resultados del Niño - 12 meses Desarrollo Psicomotor

Resultados Madre 12 meses - Estado Nutricional

Resultados Madre: Bienestar Mental general a los 12 meses niño/a

Resultados 12 meses (costos en ambos programas) Programa Habitual: $ 50 (dólares) / programa -embarazada Programa en estudio: $90 (dólares) / programa-embarazada Costo incremental unitario: $ 40 (dólares) / programa-embarazada El costo por unidad de efectividad (puntos menos en el test de Goldberg) fue de $ 13,5 dólares. ¿Cuántos dólares se gastarían si una de estas jóvenes ingresara al programa regular de depresión del los servicios de salud?

Principales Resultados 48 meses

Bienestar mental general de la madre Promedios en cada medición meses 12* 48 PUC- FONDECYT 50 46 35 11.30 (5.56) 10.94 (5.58) 14.42 (7.23) CONTROL 49 45 33 12.26 (5.55) 13.85 (6.99) 16.33 (6.66) t (N=99)= -1.19, p.= .239 t (N=99)= 2.20, p.= .031 t (N=68)= -1.14, p.= .128

Cantidad de hijos nacidos/intervalo intergestacional PUC-FONDECYT CONTROL N 36 33 1 23 (63,9%) 23 (69,7%) 2 12 (33,3%) 10 (30,3%) 3 1 (2,8%)

Pareja actual es el padre de su primer hijo/a PUC-FONDECYT CONTROL N 31 26 SI 24 (75%) 15 (57,7%)

Prevalencia Desarrollo Lenguaje Escala Total 12 MESES 48 MESES   PUC-Fondecyt Control Normal/ Superior 39 38 95,12 100,00 Retraso 2 4,88 0,00 N 41   PUC-Fondecyt Control Normal 27 22 77,14 70,97 Alterado 8 9 22,86 29,03 35 31

Discusión Coincidencias con la literatura internacional a los 12 meses Los efectos en salud mental. Con estados nutricionales Desarrollo del lenguaje Si NO HAY INTERVENCION de MANTENCION: Los efectos desaparecen desde el punto de vista estadístico Se mantienen las tendencias positivas para el grupo experimental

Algunas explicaciones de efectividad para 12 meses Visitas domiciliarias .Espacios de contención .Permite plantear inquietudes .Permite trabajar la búsqueda de respuestas .Espacio de validación de la experiencia de embarazo .Espacio de validación y reconocimiento de sus habilidades. Por tanto: .Adolescentes ganan control sobre los eventos y son capaces de manejar situaciones de vida.

Discusión (implicancias a los 12 meses) Mejorías en salud mental menor gasto en salud a mediano plazo Recurso Monitora en domicilio posibilidad de replicabilidad y ahorro en Centros de Salud Latinoamericanos

Desafíos para los sistemas de salud ¿Cómo mantener los cambios que hemos logrado en el primer año de vida de las jóvenes y los niños/as? CONTINUIDAD DE LOS PROGRAMAS Ampliación en el paradigma en la intervención con el embarazo adolescente ROL DE LA MONITORA COMUNITARIA

Una invitación para intervenciones con Visitas Domiciliarias Evaluar la efectividad de los programas. Evaluar la Costo-efectividad de los programas Buscar estrategias de MANTENCION de los programas para asegurar efectividad en el TIEMPO.