“Tecnología apropiada y otros” Dr. Van Lansingh Presidente IAPB LA

hacer

TÉCNICA QUIRÚRGICA ¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata? ¿Existe la técnica ideal? ¿Existe el lente ideal? ¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?

Introducción Cuatro técnicas quirúrgicas para la extracción de catarata: Intracapsular (EICC) Extra-capsular (EECC) EECC sin suturas (SICS) Facoemulsificación (Faco)

Intracapsular El cristalino se extrae intacto, inclusive la cápsula del cristalino Técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgo de opacificación de la cápsula posterior Alto riesgo de complicaciones tardías e inapropiada para los pacientes más jóvenes

¿Qué importancia tiene la técnica quirúrgica? La técnica quirúrgica determina tres aspectos importantes del manejo de la catarata: Productividad Resultados Desembolsos

Productividad Una técnica complicada puede llevar más tiempo, resultando en menos intervenciones por hora Puede necesitarse capacitación en algunas técnicas. Con un número menor de cirujanos, menos cirugías En las intervenciones prolongadas hay mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas

Resultados Técnicas mal ejecutadas traen resultados indeseables Algunas clases de cirugía están asociadas con resultados más favorables Menos resultados indeseables Más resultados favorables

Desembolsos Algunas técnicas son más costosas que otras Una técnica quirúrgica costosa alcanzará menor número de pacientes

Problemas con EECC Astigmatismo Opacidad de la cápsula posterior Más de 2D de astigmatismo en la mayoría de pacientes post-ECCS El astigmatismo es determinado por: Longitud de la herida Posición de la herida Suturas Opacidad de la cápsula posterior Reducir por fijación segura de LIO “en el saco” con capsulorexis

EECC sin suturas Busca minimizar el astigmatismo por: La pequeña incisión posterior Un túnel largo y autosellante Sin suturas Hidrodisección del cristalino para reducir el tamaño del núcleo LIO rígido

Preparación para EECC sin suturas No es tan sencilla como el EECC normal Asistir primero a un curso de capacitación Empezar con núcleos pequeños Pacientes más jóvenes Cataratas inmaduras

Incisión Cauterización adecuada Intentar evitar hifema Usar el cuchillete para acceder a la CA y extender la herida La herida con tijeras no es autosellante Verificar el sitio de entrada corneal a la CA La herida interna tiene que ser más grande que la externa

Tamaño de la herida La herida debe ser de tamaño suficiente para permitir el paso del núcleo y colocar un LIO rígido Tamaño mínimo de 6-7 mm “Túnel escleral” - apertura interna de 10 mm Núcleo duro de aprox. 6-9 mm Hidrodisección puede reducir el tamaño del núcleo

Capsulotomía e Hidrodisección Capsulorexis o capsulotomía lineal Evite la de “en abrelatas” Hidrodisección crucial Reduce tamaño del núcleo Moviliza el núcleo Desplaza el núcleo a la CA Desliga la corteza del cristalino y el epinúcleo

Extracción del núcleo El núcleo no puede ser expresado por presión limbal La herida es muy pequeña Alto riesgo de dehiscencia zonular Extraer el núcleo del ojo por tracción Gancho o sándwich hidroexpresión Salina o viscoelástico

Suturas El túnel escleral puede ser autosellante No requiere suturas Sin embargo, la apertura de la herida puede causar aplanamiento de la córnea y astigmatismo contra la regla.

Ventajas Algunos de los beneficios del faco sin el costo. Rápido Sin suturas Rehabilitación visual temprana

Desventajas Más difícil que la EECC “normal” Desviación “contra la regla” No se puede obtener los beneficios completos del faco sin un lente plegable

Resultados 500 casos en Lahan, Nepal Seguimiento de 6 semanas en 94% Casos de comorbilidad ocular excluídos Biometría en todos los pacientes Recursos usados Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 minutos Costo para insumos = aprox. $6.50

Complicaciones Hifema Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo 9.4% presentaba algo de hifema 0.8% requieren lavado de la CA Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo Un ojo (0,2%) Edema Corneal Dos ojos (0,4%)

AV sin corrección Reducción significativa en la proporción que lograba 6/18 o mejor entre la alta y 6 semanas (p=0,03)

Mejor AV con corrección

Cambio astigmático Astigmatismo inducido calculado por el método de Holladay La media del cilindro inducido fue -1,4D @ 103o Desviación contra la regla en 61%, a favor de la regla en 17% Sin cambios significativos entre 6 semanas y un año Leve desviación “contra la regla”

Futuro Control del astigmatismo Prevenir el hifema Incisión temporal para reducir la desviación contra la regla Prevenir el hifema Determinar los resultados a plazos más largos, en particular de la OCP y astigmatismo Ensayo aleatorio vs. faco

Conclusiones Resultados visuales excelentes El hifema es la complicación más frecuente 25% tienen una desviación astigmática de 1,5D o más

Faco

Historia La facoemulsificación fue desarrollada por Charles Kelman Desarrollada durante los años 70, pero tardó en tomar auge por requerir una incisión de 6mm para los LIO-CP El LIO plegable llevó a un gran incremento en la cantidad de facos durante los años 90

Principios del Faco Sonda para el faco Irrigación Aspiración Emulsificación - vibración a frecuencias muy altas Ruptura del núcleo en pedazos pequeños Colocación del LIO plegable Intervención efectuada a través de una incisión de 3,2mm o menos

Conversión Un faco seguro depende en que la capsulorexis esté intacta Si la rexis se desgarra, o se extiende hasta el ecuador, transformarla a una EECC Una EECC sin complicaciones es siempre preferible a un faco con complicaciones

Conversión Cuando no es posible extraer todos los fragmentos del núcleo con seguridad: Fallo de equipos Pupila pequeña Convierte a una EECC Extraer usando visco los segmentos nucleares

Resultados 6/9 con visión a las 3 semanas Sin corrección Corregida Faco 33% EECC 11% Corregida Faco 87% EECC 68% 6/9 con visión a los 6 meses Sin Corrección Faco 38% EECC 21% Corregida Faco 92% EECC 86%

Complicaciones Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo Faco 3% EECC 4% Opacidad capsular dentro de un año Faco 20% EECC 29% Retirar puntos Faco 3% EECC 37%

Astigmatismo

Costos En el Reino Unido, el faco es un poco más barata, debido a costos más bajos para los pacientes ambulantorios PERO El costo de la máquina para faco no está incluido El Costo del LIO rígido es £38 Costo de insumos para el faco £39; LIO £50 El faco es más rápido que la EECC

¿Qué puede comprar por el precio de un faco? Mercedes-Benz Viajar por todo el mundo en un crucero de lujo Un año en la Universidad de Oxford

Ventajas del Faco Ofrece los mejores resultados posibles La cirugía que tiene mayor posibilidad de dar buena agudeza visual sin corrección Riesgo reducido de opacidad de la CP Rápida rehabilitación de la visión Necesidad mínima de seguimiento

Desventajas del Faco Requiere equipos Más difícil en cataratas maduras Costo Mantenimiento Disponibilidad Más difícil en cataratas maduras Costo del LIO aún caro

El Futuro El faco va ser más común De uso común en clínicas privadas de la India Los LIO plegables se fabricarán en los países en vías de desarrollo El costo de los equipos restringirá su uso a unidades con alto volumen La mayoría de las cirugías de catarata en África y la India serán EECC

Conclusión Los principales determinantes del resultado son: Elección comorbilidad Evitar complicaciones Buen manejo de complicaciones Elección Seguridad Cirugía La técnica quirúrgica elegida influye poco Más importante es hacerla bien

Resultados 6/6-6/18 = BUENO <6/18-6/60 = MARGINAL <6/60 = MALO DEFINICIONES 6/6-6/18 = BUENO <6/18-6/60 = MARGINAL <6/60 = MALO

Encuestas poblacionales Resultados de cirugía de catarata - con LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

Encuestas poblacionales Resultados de cirugía de catarata - con LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

Encuestas poblacionales Resultados cirugía de catarata MEJORES RESULTADOS CON LIO % con menos de 20/200 en el seguimiento

Series hospitalarias Resultados de cirugía de catarata % con menos de 20/200 en el seguimiento

Resultados de un médico en entrenamiento en SICS sin sutura

Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/ Safety and Efficacy of Phacoemulsification Compared with Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results {0>Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H.<}0{>Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, Madan D. Deshpande, MS, DOMS11 H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May. Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/ astigmatismo entre ambas técnicas Diseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciego Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - Astigmatismo Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera semana de seguimiento y (93%) las 6 semanas

Resultados 1ra semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Faco : 131 pacientes de 192 (68,2%) SICS : 117 de 191 pacientes (61,25%) (P = 0.153) 6ta semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Faco : 150 pacientes de 185 (81,08%) SICS : 133 pacientes de 187 (71,1%) (P = 0.038)

Resultados AV >6/18 (20/60) con la mejor corrección Faco : 182 de 185 pacientes (98.4%) SICS : 184 de 187 pacientes (98.4%) (P = 0.549) Astigmatismo-promedio Faco : 1.1 D SICS : 1.2 D Pobre resultado visual AV < 6/60 (20/200 ) Faco : 1 de 185 (0.5%) SICS : ninguno

Monitoreo contínuo Incrementa calidad Selección apropiada del paciente Mejorar la metodología y recolección de datos Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicos Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimiento

Conclusión La facoemulsificación y la SICS son seguras y efectivas para lograr una rehabilitación visual en pacientes con catarata, aunque la faco proporciona una mejor AV sin corrección a las 6 semanas

satisface las necesidades de nuestros pacientes! ¡La mejor técnica quirúrgica es aquella que satisface las necesidades de nuestros pacientes!

ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS TABLA # 1 (INDICADORES DE RESULTADOS AL DAR DE ALTA)

ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS TABLA #2 (INDICADORES DE RESULTADOS 4 SEMANAS O MÁS POST- OPERATORIAS)

ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS Tabla 3. REPORTE DE RESULTADOS DEL CONTROL EN 100 CASOS

ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS Tabla 4. REPORTE DE RESULTADOS EN 4 SEMANAS DE SEGUIMIENTO EN 100 CASOS

HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS DE CIRUGÍA DE CATARATA