Error de medicación en una farmacia comunitaria Raquel Montáns García, Farmacéutica Centro de salud de Cee (A Coruña)

Descripción del incidente Se trata de una mujer de 71 años a quién en urgencias le prescriben mediante receta electrónica un HIBOR 3500 UI 30 JERINGAS PRECARGADAS. En la oficina de farmacia se le dispensa por error un envase usado de otro paciente. La paciente no se percata del error y se autoadministra durante 2 días 2 dosis. Al tercer día acude a su médico de atención primaria quién descubre el error y comunica inmediatamente el incidente a la Subdirección General de Farmacia.

Consecuencias del error El médico que la atendió en el centro de salud, envía a la paciente a urgencias, donde le administran la vacuna antitetánica y la derivan a medicina preventiva. En medicina preventiva le administran la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B, entre otras pruebas establecidas, dentro del protocolo de pinchazo accidental. Actualmente está a seguimiento y su estado de salud es correcto.

Explicación del incidente Según la versión del farmacéutico que realizó la dispensación, aquellos envases que no caben en el contenedor del SIGRE, por tener un tamaño demasiado grande, son introducidos en bolsas que se guardan en la oficina de farmacia, hasta que la empresa encargada de su transporte viene a recogerlos. En esta ocasión, alguien depositó el envase usado encima de la nevera y finalmente fue dispensado creyendo que se trataba de un envase nuevo que no había sido depositado en la cajonera.

Resolución del caso El médico de atención primaria comunica el incidente a la Subdirección General de Farmacia, en concreto al Servicio de Calidad y Seguridad de medicamentos y productos sanitarios. De aquí se remite dicha incidencia a la a la Subdirección General de Inspección, Auditoría y Acreditación de Servicios sanitarios. La Subdirección General de Inspección, Auditoría y Acreditación de Servicios sanitarios da traslado de la incidencia al Servicio de Inspección de la Jefatura Territorial de sanidad, quién propone apertura de expediente sancionador. A día de hoy el caso se encuentra en este punto, tras cuatro meses desde que se comunicase el incidente.

Tipo de cultura organizacional Se trata de una cultura BUROCRATICA con rasgos PATOLOGICOS, siendo algunas de las principales características observadas: Orientación: centrada preocupación por las normas y las posiciones. Altamente compartimentada. Manejo de la información: la información es recogida pero puede ser ignorada o incluso retenida o desviada. Actuación ante los problemas: Orienta sus recursos hacia la búsqueda de un culpable, prestando poca atención a las causas que pudieron motivar que el error se cometiera.

Investigación del incidente Desde el primer momento la responsabilidad exclusiva del error recayó en el farmacéutico, sin tener en cuenta los factores que pudieron favorecer su ocurrencia, es lo que se denomina “Enfoque centrado en la persona.” Este enfoque tiene serias consecuencias sobre la capacidad de prevención de futuros errores, ya que destina sus esfuerzos en determinar el “quién” en lugar del “cómo”. Uno de los puntos clave para establecer una cultura de seguridad es investigar los incidentes desde el enfoque sistémico. Es decir, atribuir la responsabilidad de la génesis de eventos adversos a las deficiencias presentes en el sistema, en lugar de vincularlas a los profesionales. Una óptica centrada en el sistema no significa que los profesionales estén exentos de responsabilidad.

Análisis desde un enfoque sistémico Posibles causas aplicables al error: Introducir medicamentos usados en bolsas aparte, en lugar de depositarlos directamente en el contenedor del SIGRE. Falta de control en el proceso de transcripción y dispensación. Falta de información al paciente acerca del medicamento. Falta de formación o entrenamiento de la paciente en cómo administrar el medicamento. La oficina de farmacia estaba en obras, por lo que había cierta desorganización.

Medidas para reducir el riesgo Proponer que los contenedores del SIGRE tengan un mayor orificio de entrada así como una mayor capacidad de almacenamiento. Introducir procesos de doble chequeo, mediante los cuales dos personas estarían involucradas en el proceso de dispensación. Promover la formación de los profesionales en el uso de dispositivos especiales. Fomentar el orden y la organización en el lugar de trabajo.

Cultura de seguridad Cambios necesarios: La seguridad como componente esencial Conducta y actitud proactiva Compromiso de la organización Análisis de las causas Comunicación abierta y transparente Error como una oportunidad de mejora

Gracias por su atención