Reglamento Sanitario Internacional: Bases conceptuales Gustavo Adolfo Avila Montes MD, MHS, DTM&H Asesor Vigilancia y Prevención de Enfermedades OPS-ELS Taller de Comunicación de Riesgo- Sesión 1 El Salvador - Mayo 2010

Contenidos del tema Historia de los Reglamentos Sanitarios Qué es el Reglamento Sanitario Internacional Contenido del RSI (2005) Importancia de las enfermedades infecciosas emergentes

Responsabilidad fundamental de la OMS Gestionar las medidas internacionales de control de la propagación internacional de enfermedades La Asamblea Mundial de la Salud está facultada para adoptar medidas reguladoras destinadas a prevenir la propagación internacional de enfermedades Emerging infectious diseases can be defined as infections that have newly appeared in a population or have existed but are rapidly increasing in incidence or geographic range.

Historia de los Reglamentos Sanitarios 1er RSI adoptado en 1969 teniendo como precedente el Reglamento Internacional de 1951 Abordaba seis enfermedades cuarentenables (viruela, fiebre recurrente y tifus) Modificado en 1973 y 1981 para reducir a tres enfermedades cuarentenables (fiebre amarilla, peste y cólera). Emerging infectious diseases can be defined as infections that have newly appeared in a population or have existed but are rapidly increasing in incidence or geographic range. 4

Historia de los Reglamentos Sanitarios Considerando el incremento de los viajes y comercio internacionales y aparición de enfermedades amenazantes a nivel mundial 1995: 48 Asamblea Mundial exhorta a emprender una revisión sustancial del RSI 2003: Grupo de Trabajo Intergubernamental para examinar proyecto de revisión 2005 Adopción del RSI en 58 Asamblea Mundial de la Salud y entra en vigor 15 de junio de 2007 Emerging infectious diseases can be defined as infections that have newly appeared in a population or have existed but are rapidly increasing in incidence or geographic range. 5

Finalidad del Nuevo Reglamento Prevenir la propagación internacional de enfermedades Proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública de forma proporcionada con los riesgos y amenazas para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias necesarias con el tráfico internacional Emerging infectious diseases can be defined as infections that have newly appeared in a population or have existed but are rapidly increasing in incidence or geographic range. 6

Reglamento Sanitario Internacional RSI (2005)

¿Qué es el RSI? Conjunto de normas y procedimientos acordados por 193 países para limitar la propagación internacional de epidemias y otras emergencias de salud pública; Incrementar la seguridad de la salud pública global; Minimizar interferencias a los viajes, el comercio y las economías.

Reglamento Sanitario Internacional En síntesis Desarrollo laborioso: Asambleas Mundiales de la Salud Impulso debido a: SARS Bioterrorismo Gripe Aviar

Brotes notificados - 2005 - 2006 Dengue Resistencia BSE Legionelosis E.coli O157:H7 Sarampión (Boston, imp. India) Antrax Rotavirus Sarampión (Aerop. Int.) Malaria Falciparum (Bahamas) Chikungunya (Martinica) IRAG (Hospital, GUT) Muertes de monos (Parque nacional) FMMR Sarampión (imp. España) Fiebre Amarilla Neumonía Hemorrágica Idiopática Resistencia a los antimicrobianos Botulismo (aves)

Cambio de Paradigma De control de fronteras hacia contención de la fuente De la lista de enfermedades hacia todas amenazas de salud pública De medidas preestablecidas hacia respuestas adaptadas

Abordaje de eventos y/o emergencias en salud pública Eventos que pueden constituirse en Emergencias de Salud Pública de Importancia Internacional Detección Verificación Análisis de Riesgo Respuesta Organización Panamericana de la Salud

El Reglamento Sanitario Internacional RSI (2005) más rápido, más robusto, más amplio.

El Reglamento Sanitario Internacional RSI (2005) Notificación de los Eventos / Emergencias de Salud Pública de Importancia Internacional ESPII Centro Nacional de Enlace CNE Capacidad Nacional Básica Medidas recomendadas (caracter temporal y según cada riesgo concreto) Asesoramiento externo respecto del RSI (2005): Comité de Emergencias para DG OMS

Implementación RSI (2005) Aprobado WHA 58, Mayo 2005 Entra en vigor el día 15 de junio del 2007 Plazo de 5 años para desarrollar, fortalecer y mantener sus capacidades de detectar, evaluar y notificar eventos de salud publica Plazo de 2 años para que los países evalúen la capacidad de sus estructuras y recursos de cumplir con los requerimientos mínimos del Reglamento Basado en esta evaluación, los países deben completar un plan de implementación nacional que planifique el fortalecimiento/desarrollo de dichas capacidades

Reglamento Sanitario Internacional Títulos Título I: Definiciones, Finalidad y Alcance, Principios, y Autoridades Responsables Título II: Información y Respuesta de Salud Pública Título III: Recomendaciones Título IV: Puntos de Entrada Título V: Medidas de Salud Pública Titulo VI: Documentos Sanitarios Título VII: Tasas Sanitarias Título VIII: Disposiciones Generales Título IX: Lista de expertos del RSI, Comité de Emergencias y Comité de Examen Título X: Disposiciones Finales

Reglamento Sanitario Internacional Anexos Anexo 1A: Capacidad básica de vigilancia y respuesta Anexo 1B: Capacidad básica en los aeropuertos, puertos y pasos fronterizos terrestres designados Anexo 2: Instrumento de decisión para la evaluación y notificación de eventos que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional. Anexo 3: Modelo de certificado de control de sanidad a bordo. Anexo 4: Prescripciones técnicas relativas a los medios de transporte y los operadores de medios de transporte Anexo 5: Medidas relativas a las enfermedades transmitidas por vectores. Anexo 6: Vacunación , profilaxis y certificados conexos. Anexo 7: Vacunación o profilaxis contra Enfermedades determinadas Anexo 8: Modelo de declaración marítima de sanidad. Anexo 9: Documento declaración general de aeronave.

Fortalecimiento de las Capacidades Nacionales Fortalecer los Sistemas Nacionales de Vigilancia Línea cronológica 2007 2009 2012 2014 2016 Planificación Implementación 2 años + 3 + (2) + (hasta 2) “Lo antes posible pero a más tardar cinco años después de la entrada en vigor…” (Artículos 5, 13)

Capacidad Básica necesaria para las tareas de vigilancia y respuesta Anexo 1 (1) Los países utilizarán estructuras y recursos nacionales existentes para cumplir los requisitos de capacidad básica; Plazos: 2 años (06/07 – 06/09) para evaluar estructuras y recursos que van a guiar el desarrollo de un plan de acción; 3 años (06/09-06/12) para implementación del plan de acción para asegurar capacidades básicas en todo el territorio. Capacidades a nivel local / intermedio / nacional.

Capacidad Básica necesaria para las tareas de vigilancia y respuesta Anexo 1 (2) Sistema de Salud Epidemiología Laboratorio Preparativos Manejo de casos Control de infecciones Movilización social Comunicación Cada país evalúa sus recursos internos en materia de vigilancia y respuesta a las enfermedades y elabora planes de acción nacionales para aplicar el RSI (2005) y cumplir sus requisitos, lo que permite detectar y responder rápidamente al riesgo de propagación internacional de una enfermedad.

Capacidades Básicas de Vigilancia y Respuesta del Reglamento Sanitario Internacional 2005 En el nivel de la comunidad y/o el nivel primario de respuesta de Salud Pública Detectar y responder con medidas de control a eventos inusuales, inesperados o situaciones de emergencias de salud pública Comunicar de inmediato al nivel apropiado toda información disponible En los niveles intermedios de respuesta de salud publica Confirmar y evaluar eventos notificados y apoyar medidas de control En el nivel nacional Evaluación (48 horas) y notificación (Centro Nacional de Enlace) Respuesta de salud pública (24 horas del día) Determinar medidas de control Prestar apoyo especializado, análisis de laboratorio y asistencia logística Facilitar enlace operativo con sector salud, otros ministerios y otras áreas operativas Establecer, aplicar y mantener un plan nacional de respuesta (equipos multidisciplinarios/multisectoriales de respuesta rápida)

Implementación de los planes nacionales a nivel local Situación ideal Que todo servicio de salud sea capaz de Detectar casos o conglomerados de infecciones respiratorias agudas graves inusuales y inesperadas Manejar clínicamente el caso e implementar medidas para el control de infección intra-hospitalaria Tomar muestras y enviar al laboratorio adecuada y oportunamente. Notificar inmediatamente las autoridades provinciales y/o nacionales para la movilización de los equipos de respuesta rápida. Iniciar la investigación activa de más casos sospechosos Tener un plan de contingencia hospitalaria para responder a cualquier emergencia de salud publica (incluso una pandemia de influenza)

Influenza y el Reglamento Sanitario Internacional Implementación local de planes nacionales de preparación a una pandemia de influenza servirá para fortalecer las capacidades genéricas de salud pública en cumplimiento con el nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005)

Centro Nacional de Enlace RSI CENTRO NACIONAL - accesible en todo momento (24/7) responsable por: (i) Enviar comunicaciones urgentes a Oficina Regional OPS, incluida notificación, consulta, eventos fuera de su territorio, verificación; (ii) Consolidación y diseminación de información de/para sectores relevantes del gobierno y socios, ej. Puntos de entrada, servicios de salud (centros y hospitales). National IHR Focal Point = a national centre, designated or established by each State Party, which shall be accessible at all times for communications with WHO IHR Contact Points, and responsible for: (i) Sending to WHO urgent communications, including Arts. 6-12; (ii) Disseminating information and consolidating info from relevant governmental sectors, e.g. surveillance/response, points of entry, public health services, clinics/hospitals; A National Focal Point Guide has been released by WHO Geneva and published on their website to help de establishment of them

Evaluación de Riesgo Criterios ¿Qué es? ¿Dónde? ¿Se puede contener en el contexto dado? Si , ¿qué se requiere? El país tiene la capacidad? Otros países necesitan saber? Se requieren medidas internacionales de control?

Instrumento de decisión (RSI Anexo 2) Polio (poliovirus salvaje), Viruela, Influenza humana nuevo subtipo, SARS. Utilizar siempre algoritmo: Cólera, Peste neumónica, Fiebre amarilla, FHV (Ebola, Lassa, Marburg), VNO, otras e.j. DEN, RVF, Nm …. P1: impacto grave salud pública? P2: inusitado o imprevisto? P3: riesgo de propagación internacional? P4: riesgo de restricciones viajes/comercio? Información insuficiente: reevaluar

Conclusiones Impacto del Reglamento en la seguridad sanitaria mundial. Apunta a el actual sistema mundial de alerta y respuesta ante brotes epidémicos y Exige a los países que mejoren los mecanismos internacionales de vigilancia y notificación de eventos de salud pública y refuercen su capacidad nacional de vigilancia y respuesta. Papel clave de las capacidades de detección y respuesta a nivel local para el cumplimiento del Reglamento.

Por qué están emergiendo las enfermedades infecciosas En el siglo pasado las enfermedades infecciosas han disminuido como causa de muerte en los USA. Mejoría sanitaria, vacunación y los antibióticos han jugado un rol en esta reducción y son responsables del incremento en la esperanza de vida. Sin embargo, en los pasados 20 años, la incidencia en las enfermedades emergentes infecciosas se ha incrementado. The early history of ID was characterized by sudden, unpredictable outbreaks Scientific advances (vaccines, antibiotics) and improved sanitation in the late 19th and early 20th centuries resulted in prevention and control of many IDs. Despite these improvements in health, outbreaks of ID continue to occur, and new infections emerge

FACTORES RELACIONADOS A LA EMERGENCiA DE ENFERMEDADES iNFECCOSAS Factores estudiados Ejemplos 1. Biológicos----------Genes, microbios, medicinas, vacunas, sangre y transplantes de órganos, rápida adaptación microbiana y resistencia a antibióticos 2. Conducta----------Deportes, nutrición, sexualidad, tabaco, alcohol, viajes internacionales 3. Ambientales: físicos-------Aire, agua, toxinas, radiación, polución, ruido, desarrollo agrícola, cambio climático, tecnología 4. Ambientales Sociales---------Vivienda, educación, empleo y condiciones de trabajo. 5. Ambientales: derechos humanos-------Discriminación, guerra, tortura , abuso mental y físico, falta de acceso al cuidado de salud, prevención y educación en salud 6. Deterioro en la infraestructura de salud básica Multiple factors are involved with the initiation or potentiation of emerging infections Societal, technological, and environmental factors continue to have a dramatic effect on infectious diseases worldwide, facilitating the emergence of new diseases and the reemergence of old ones, sometimes in drug-resistant forms. Modern demographic and ecologic conditions that favor the spread of infectious diseases include rapid population growth; increasing poverty and urban migration; more frequent movement across international boundaries by tourists, workers, immigrants, and refugees; alterations in the habitats of animals and arthropods that transmit disease; increasing numbers of persons with impaired host defenses; and changes in the way that food is processed and distributed. Several recent health events underscore the need for a public health system ready to address whatever disease problems that might arise. An excellent discussion can be found in “Factors in the Emergence of Infectious Diseases” by Stephen S. Morse, Ph.D. in Emerging Infectious Diseases, Vol.1, No. 1, pgs 1-13.

Patógenos y Enfermedades de Identificación Reciente 1999 Virus Nipah 1997 H5N1 (Influenza aves) 1996 nvCJD 1995 Lisavirus de murciélagos australianos 1994 Virus Sabiá 1993 Sindrome Pulmonar por Hantavirus (sin nombre 1992 Vibrio cholerae 0139 1991 Virus Guanarito 1989 Hepatitis C 1988 Hepatitis E 1983 VIH 1982 Escherichia coli 0157H7 Enfermedad de Lyme Virus HTLV-2 1980 Virus T-linfotrópico humano 1977 Campylobacter jejuni 1976 Cryptosporidium parvum Enfermedad de los legionarios Ebola

SARS news: www.cnn.com Thursday May 15, 2003 R. Ball, MD, MPH

SARS: Resumen- 1 Epidemia comenzó ~ Nov 2002 en el Sur de China WHO declara “Global Alert” March 2003 Feb 2003 muchos pacientes infecciosos infectan muchos huéspedes en el Metropole Hotel, Hong Kong que a su vez diseminan el SARS en sus países Atención mundial enfocada en el SARS hasta que la vigilancia demostró la interrupción de la cadena de transmisión ~ Jul 2003

Chain of transmission among guests at Hotel M—Hong Kong, 2003 2 family members 2 close contacts Guangdong Province, China 4 family members 10 HCWs 4 HCWs* Hospital 2 Hong Kong F Canada A A F G † G † 3 HCWs K † K † 156 close contacts of HCWs and patients Ireland Hospital 3 Hong Kong A H H I Hotel M Hong Kong L§ J I 99 HCWs (includes 17 medical students) E United States J D Hospital 1 HK B M§ C C D E B Germany 0 HCWs Singapore HCW HCW Hospital 4 Hong Kong B Vietnam 34 HCWs 28 HCWs 2 family members HCW 37 HCWs 37 close contacts 4 other Hong Kong Hospitals Unknown number close contacts HCW  * Health-care workers; † All guests except G and K stayed on the 9th floor of the hotel. Guest G stayed on the 14th floor, and Guest K stayed on the 11th floor; § Guests L and M (spouses) were not at Hotel M during the same time as index Guest A but were at the hotel during the same times as Guests G, H, and I, who were ill during this period. Bangkok Data as of 3/28/03

El retorno del SARS - 2004 SARS mejoró la habilidad de salud pública para conducir la vigilancia, investigar y establecer medidas de control para una enfermedad infecciosa respiratoria con aparente potencial pandémico El primer brote global con manejo en tiempo real por medidas de salud pública, Internet, y teleconferencias (WHO, CDC, Hong-Kong, Singapore, Toronto, etc.) i i

Hay otros agentes infecciosos que serán las enfermedades infecciosas emergentes del futuro. Debemos estar vigilantes como sociedad y hacer nuestro mejor esfuerzo para prevenir su emergencia mediante el aprendizaje de las lecciones que las enfermedades que estamos manejando nos enseñan a nosotros

GRACIAS