Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los antimaláricos Reunión de Directores Nacionales de Epidemiología y Programas de Malaria (San José, Costa Rica, 7–10 noviembre 2005) Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los antimaláricos RAVREDA - AMI Roberto Montoya OPAS/OMS - Brasil

OPS/OMS 1999 INICIATIVA HACER RETROCEDER EL PALUDISMO

Estrategia Global de Control de la Malaria Elementos: Proveer diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Planear e implementar medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluyendo control vectorial. Detectar temprano, contener y prevenir epidemias. Fortalecer la capacidad local en investigación básica y aplicada para permitir y promover el permanente conocimiento de la situación de malaria en cada país, en particular en los determinantes sociales , ecológicos y económicos de la enfermedad.

Morbilidad de la malaria en América del Sur, 2002 Font: Malaria Situation in the Americas PAHO. 2003 No de casos de malaria 2002

Morbilidad de la malaria en América del Sur, 2002 No de casos de malaria, 2002 Font: Malaria Situation in the Americas PAHO. 2003

Primera línea de tratamiento oficial para malaria P Primera línea de tratamiento oficial para malaria P. falciparum no complicada, 1998 Antimalarial Drugs AQ = Amodiaquine CQ = Chloroquine MQ= Mefloquine SP= Sulfadoxine-pyrimethamine ASU = Artesunate Q = Quinine D = Doxycycline Q5d+SP CQ Q5d CQ + SP CQ Q3d+D5d CQ/ SP/ Q7d+Cl 7d Q7d Malaria transmission area

Evaluación de la eficacia terapéutica de los medicamentos para el tratamiento del paludismo por P. falciparum sin complicaciones en las Américas. OPS, 1998. OPS/HCP/HCT/113/98 Manaus, 1998 Área de transmisión de la malaria

Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. Reunión de Salvador, Bahia, 2001 Salvador , 2001 Área de transmisión de la malaria

Red Amazónica para la Vigilancia de la Resistencia de los Antimaláricos (RAVREDA) / AMI

Dos líneas de trabajo : 1 2 Fortalecer la vigilancia de la resistencia Formulación de políticas nacionales basadas en evidencias e implementando estrategias para el uso adecuado de los antimaláricos

Primera línea de tratamiento oficial para malaria P Primera línea de tratamiento oficial para malaria P. falciparum no complicada, 2002 ACT CQ MQ Q7d+Dox7d AQ + SP CQ Q3d+Dox7d AS+SP AS+MQ AS+MQ Área de transmisión de la malaria

Primera línea de tratamiento oficial para malaria P Primera línea de tratamiento oficial para malaria P. falciparum no complicada, 2002 ACT Otros CT CQ MQ Q7d+Dox7d AQ + SP CQ Q3d+Dox7d AS+SP AS+MQ AS+MQ Malaria transmision area

Primera línea de tratamiento oficial para malaria P Primera línea de tratamiento oficial para malaria P. falciparum no complicada, 2002 ACT Otros CT CQ MQ Q7d+D7d AQ + SP Monoterapia CQ Q3d+D7d ASU+SP ASU+MQ ASU+MQ Malaria transmission area

Sitios centineles RAVREDA / AMI para estudios de la eficacia, 2002–2004 Yaguaraparo Atures Turbo El Bagre Tumeremo Mavaca Port Kaituma Georgetown Madhia Paramaribo Nj Jacob Kondre Buenaventura Marowijne Guapi Boa Vista Tumaco Macapá Esmeraldas Belém Sto Domingo Sao Luis Portoviejo Milagro P. Fieguiredo Machala Manaus Tumbes Piura Coarí Iquitos Porto Velho Cuiabá Riberalta Yacuiba Área de transmisión de la malaria

Estructura de RAVREDA /AMI en Ecuador Coordination Sentinel sites Health services Research centers - Universities a Supervision

GAKABA Región del Río Marowijne, Surinam

Cajigal, Estado de Sucre, Venezuela

Buenaventura, Valle del Cauca, Colombia

Sitio centinela Machala, Provincia el Oro Machala - Ecuador Sitio centinela Machala, Provincia el Oro

Yacuiba, Departamento de Tarija, Bolivia

Buriticupú, Estado de Maranhao, Brasil

Evaluaciones de eficacia de antimaláricos (RAVREDA 2002–2005)

Evaluaciones de eficacia de antimaláricos (RAVREDA, 2002–2005)

Estudios de eficacia sobre la Cloroquina CQ 16 / 21 CQ 17 / 17 CQ 4 / 5 CQ 17 / 20 Total de casos farmacéuticos Fracasos CQ 17 / 20

Estudios de RAVREDA en Colombia, Ecuador y Perú, 2002–2004 SP 0 / 44 SP 0 / 50 SP 4 / 34 Sulfadoxine- pyrimethamine

** ** ** * Estudios de RAVREDA en Colombia, Ecuador y Perú, 2002–2004 SP 0 / 44 SP 0 / 50 SP 0 / 37 ** SP 5 / 38 ** SP 2 / 37 ** SP 4 / 34 SP 20 / 34 * * Magill, et al. Rev.Soc.Bras.Med.Trop 37(3) **Marquino, et. Am. J.Trop. Med. Hyg, 68(1) Sulfadoxine- pyrimethamine

Estudios de RAVREDA en Colombia, Ecuador y Perú 2002–2004 AQ+SP 1 / 44 AQ+SP 1 / 46 AQ+SP 0 / 49 AQ+SP 0 / 34 CQ+SP 0 / 50 Amodiaquine+ SP

Estudios de RAVREDA en Colombia, Ecuador y Perú, 2002–2004 ASU+SP 0 / 61 ASU+SP 0 / 50 Artesunate+ SP

Seguimiento sistemático de casos en el Brasil (2001–2003) Q 7d: 10 / 45 Q 7d: 5 / 52 Q3+D5: 9 / 63 Q3+D5: 4 / 18

P. Vivax Cloroquina * + primaquina 2002: 0 / 102 * 2002: 0 / 94 * 2002: 0 / 102 * 2002: 0 / 94 * 2003: 1 / 45 2003: 0 / 44 * 2003: 0 / 47 2003: 0 / 25 * 2003: 0 / 32 2002: 0 / 102 * 2003: 1 / 50 2002: 0 / 19 * 2003: 0 / 22 2002: 5 / 132 2003: 1 / 29 2003: 9 / 58 * + primaquina 2003: 0 / 61

Terapia combinada con derivados de Artemisinina en la región Amazónica SP+ASU MQ+ASU MQ+ASU

Terapia combinada con derivados de Artemisinina en la región Amazónica MQ+ASU Coartem SP+ASU SP+ASU MQ+ASU MQ+ASU

Terapia combinada con derivados de Artemisinina en la región Amazónica MQ+ASU Coartem SP+ASU MQ+ASU ? SP+ASU MQ+ASU MQ+ASU

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos Objetivos Primario: tratamiento seguro y eficaz Secundario: prevenir resistencia Terciario: interrumpir la transmisión

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos Objetivos Primario: tratamiento seguro y eficaz Secundario: prevenir la resistencia Terciario: interrumpir la transmisión

Ciclo de política Análisis de la situación: Diagnóstico del problema Revisión Identificar y seleccionar la opción de política Monitoreo y evaluación Diseño de la política Lanzamiento e implementación

Policy Cycle 2001 Situation Analysis: Problem Diagnosis Review Identify and choose policy option Monitoring and Evaluation Policy Design Launch and Implementation Perú Bolivia

Policy Cycle 2002 Situation Analysis: Problem Diagnosis Brasil Guyana Venezuela Colombia Review Identify and choose policy option Suriname Ecuador Monitoring and Evaluation Perú Policy Design Bolivia Launch and Implementation Perú Bolivia

Policy Cycle 2003 Situation Analysis: Problem Diagnosis Brasil Guyana Venezuela Colombia Review Identify and choose policy option Ecuador Monitoring and Evaluation Perú Policy Design Bolivia Suriname Launch and Implementation

Policy Cycle 2004 Situation Analysis: Problem Diagnosis Brasil Colombia Review Identify and choose policy option Monitoring and Evaluation Perú Policy Design Bolivia Colombia Venezuela Suriname Guayana Launch and Implementation Colombia Venezuela Guyana Ecuador Ecuador Suriname

Policy Cycle 2005 Situation Analysis: Problem Diagnosis Review Identify and choose policy option Colombia Monitoring and Evaluation Perú Policy Design Bolivia Colombia Venezuela Brasil Suriname Guayana Launch and Implementation Colombia Venezuela Guyana Ecuador Ecuador Suriname

Policy Cycle Situation Analysis: Problem Diagnosis Review Identify and choose policy option Colombia RAVREDA Monitoring and Evaluation Perú Policy Design Bolivia Colombia Venezuela Brasil Suriname Guayana Launch and Implementation Colombia Venezuela Guyana Ecuador Ecuador Suriname Colombia

Monitoring and Evaluation Antimalarial drug resistance monitoring and evaluation Therapeutic efficacy tests (in vivo) In vitro tests Molecular markers RAVREDA Monitoring and Evaluation Temporal and geographical variations in parasite susceptibility to drugs - in vitro tests

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos 1 Esquemas terapéuticos – Guias de tto.

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos 1 Esquemas terapéuticos – Guias de tto. 2 Adquisiciones – distribución Calidad del medicamento Acceso - distribución

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos 1 Esquemas terapéuticos – Guias de tto. 2 Adquisiciones – distribución Calidad del medicamento Acceso - distribución 3 Uso de los antimaláricos Calidad y acceso al diagnóstico Calidad de la atención Adherencia

Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos 1 Esquemas terapéuticos – Guias de tto. 2 Adquisiciones – distribución Calidad del medicamento Acceso - distribución 3 Uso de los antimaláricos Calidad y acceso al diagnóstico Calidad de la atención Adherencia

Operations Research on the Use of Rapid Diagnostic Tests for Malaria

Component Objective Study Identification of areas–definition of RDT needs Identify areas without diagnostic coverage Situational diagnosis on incidence and supply of services Identify most cost-effective alternative (RDT vs microscopy) for priority remote areas without diagnostic coverage Cost effectiveness analysis (pre-intervention) Selection of new RDT(s) for regional or national use Evaluate whether RDT complies with manufacturer's specifications Prequalification by independent laboratory (CDC) Evaluate sensitivity and specificity of new RDTs already pre-qualified by independent lab Field study of specificity and sensitivity Evaluate RDT stability in field conditions Prospective stability studies Quality assurance Evaluate quality of RDTs procured by countries Quality evaluations with prepared panels of wild strains Implementation Compliance with directives on use of RDTs by service providers (algorithm) Study on use of RDT Quantitative-qualitative approach Evaluation of performance by health workers (HW); evaluation of acceptability by HWs and community Evaluate distribution of RDT Analysis of routine registries Evaluation of effectiveness and impact Economic evaluation of introduction of RDT Cost–effectiveness study (post–intervention) Evaluate epidemiological impact of RDT Evaluate effectiveness of algorithm Record analysis Cross-sectional studies on etiology in febrile patients

Estrategia Global de Control de la Malaria Elementos: Proveer diagnostico temprano y tratamiento oportuno Planear e implementar medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluyendo control vectorial Detectar temprano, contener y prevenir epidemias Fortalecer la capacidad local en investigación básica y aplicada para permitir y promover el permanente conocimiento de la situación de malaria en cada país, en particular en los determinantes sociales , ecológicos y económicos de la enfermedad.

Estrategia Global de Control de la Malaria Elementos: Proveer diagnostico temprano y tratamiento oportuno Planear e implementar medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluyendo control vectorial Detectar temprano, contener y prevenir epidemias Fortalecer la capacidad local en investigación básica y aplicada para permitir y promover el permanente conocimiento de la situación de malaria en cada país, en particular en los determinantes sociales , ecológicos y económicos de la enfermedad.

Control de vectores basado en la evidencia Productos Aumento de la eficiencia de las actividades de control de vectores mediante la racionalización de las acciones a nivel local Generar información estandardizada regional sobre – comportamiento, dispersión y resistencia Orientar las políticas nacionales sobre intervenciones de control 1 2 3 Estrategia Establecer areas de estudio en las regiones endémicas de los países de RAVREDA-AMI partiendo de un ejercicio de estratifiación

Local level: information to guide interventions at this level Country level (national and intermediate level) standardized information provided by local levels used to guide desicions related with strategies, regulation, changes in contol policies, training plans, purchasing and manegement of strategic supplies) Regional level (South america) starndardized information shared between countries and OPS to guide decision at national and regional level (promove changes in policies and new interventions, guide manegement of strategic supplies,

insecticide resistance, insecticide residuality, species distribution Local level: information to guide interventions at this level Country level Regional level insecticide resistance, insecticide residuality, species distribution vector behavior, effectiveness of interventions

insecticide resistance, insecticide residuality, species distribution Local level: information to guide interventions at this level Country level Regional level insecticide resistance, insecticide residuality, species distribution vector behavior, effectiveness of interventions

RAVREDA - AMI

Estructura de RAVREDA /AMI en el Ecuador Coordination Sentinel sites Health services Research centers - Universities a Supervision

Estructura de RAVREDA – AMI a nivel regional OPS BRA OPS COL OPS RAV OPS VEN RBM OPS GUY CDC OPS SUR MSH OPS ECU USP OPS BOL BOL OPS PER PER USAID

http://www.mayeticvillage.com/RAVREDA

Gracias Roberto Montoya OPS/ OMS - Brasil