Dr. Juan Manuel Ossés División Trasplante Intratorácico Tromboembolismo Pulmonar en Situaciones Especiales: Embarazo y Trombosis Venosa Profunda de Miembros Superiores Dr. Juan Manuel Ossés División Trasplante Intratorácico

Tromboembolismo Pulmonar durante el embarazo

El problema clínico La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) es de 0.76 a 1.72 cada 1000 embarazos El riesgo de TEV es 4 veces mayor durante el embarazo El TEV es la principal causa no obstétrica de mortalidad materna 1.1 a 1.5 muertes cada 100.000 embarazos Curr Opinion Obstet Gynecol 1996; 8: 458-63 Thromb Haemost 2003; 1: 1435-42 N Engl J Med 2008; 359: 2025-33

¿Por qué es el embarazo un factor de riesgo para el desarrollo de TEV? Modificaciones en los factores de coagulación: Aumento de los factores II, VII, y X Incremento en la producción de fibrina Disminución de la proteína S Inhibición del sistema fibrinolítico Estasis venoso: Incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa Compresión venosa por el útero grávido Disminución en la velocidad del flujo venoso de 50% Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 191-7 Br J Obstet Gyneacol 1997; 104: 198-200

¿Cuál es la magnitud del riesgo para el desarrollo de TEV? El embarazo es un factor de riesgo menor para el desarrollo de TEV Concomitancia de otros factores de riesgo: Edad >35 años Reposo prolongado Obesidad Multíparas Hemorragia Infecciones Hiperestimulación ovárica BJOG 2008; 115: 453-61 Thromb Res 2007; 120: 505-9

La mujer embarazada de alto riesgo TEV previo Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 90-94 Anormalidades en la coagulación Resistencia a la proteína C activada Déficit de proteínas C y S Déficit de antitrombina III Anticuerpos antifosfolípidos Thromb Haemost 1994; 71: 799-800 N Engl J Med 2000; 342: 374-380 J Haematol 2000; 111: 1223-1229

Aspectos clínicos de interés Durante el embarazo existe una fuerte propensión a la trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior izquierdo Br J Surg 1965; 52: 816-821 Thromb Haemost 1992; 67: 519-520 El 75% de las TVP se producen antes del parto Hasta el 60% de los episodios embólicos suceden en el puerperio BJOG 2001; 108: 56-60 Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 216-9

Diagnóstico La mayoría de las manifestaciones del TEV pueden se atribuidas al embarazo Las estrategias para predecir TEV no han sido validadas en el embarazo TEV es confirmado en menos del 10% de las mujeres embarazadas con sospecha clínica Se recomienda el tratamiento mientras se esperan estudios diagnósticos objetivos JAMA 2003; 290 (14): 1868-74 Chest 2008; 133: Suppl: 844S- 86S

Algoritmo diagnóstico de TVP durante el embarazo Sospecha de TVP Eco Doppler MI Anormal Normal Tratamiento Sospecha de TVP Ilíaca Si No Eco Doppler, RMN o Venografía Eco Seriado Normal Anormal Normal Anormal Tratamiento Tratamiento Journal of Thrombosis and Haemostasia 2003; 1: 1435

Radiación absorbida por el feto en procedimientos diagnósticos de TEV Procedimiento Radiación estimada (µ Gy) Venografía unilateral 3140 Arteriografía por vía femoral 2210-3740 braquial <500 Centellograma V/Q 60-120 Radiografía de tórax <10 TAC helicoidal 130 Exposición a < 50.000 µ Gy (5 rad) no se asoció a injuria fetal Thromb Haemost 1989; 61: 189-96

Seguridad de los anticoagulantes para el feto y la madre Teratogenicidad y sangrado Las heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM) no atraviesan la placenta Chest 2001; 119: 122S-131S Uso seguro de HNF y HBPM durante el embarazo Arch Intern Med 1989; 149: 2233-2236 Thromb Haemost 1989; 61: 197-203 Thromb Haemost 1999; 81: 668-672

Warfarina no debe ser administrada durante el embarazo Atraviesa la placenta produciendo hemorragia fetal y abrupto placentario Uso en el 1° trimestre relacionado a embriopatías Anormalidades en el SNC y oftalmológicas asociadas al uso en cualquier trimestre Am J Med 1980; 68: 122-40 Am J Med Genet 1993; 45: 17-21

Profilaxis Historia de tromboembolismo venoso Alteraciones de la coagulación Recomendaciones Dosis ajustadas de heparina subcutánea Mantener KPTT 1 ½ a 2 veces superior al control Enoxaparina 40 mg/día o 30 mg dos veces por día Fraxiparina 7500 U por día Tinzaparina 4500 U por día Dalteparina 5000 U por día Comenzar con warfarina post parto

de Miembros Superiores Trombosis Venosa Profunda de Miembros Superiores

¿Por qué es importante la trombosis venosa profunda de miembros superiores (TVPMS)? 1-4% de todos los casos de TVP y 18% de las TVP en pacientes hospitalizados La mortalidad asociada a TVPMS es de 7% 9% desarrolla TEP 2% TEP recurrente Otras complicaciones relacionadas: Pérdida del acceso vascular Síndrome de vena cava superior Tromboflebitis séptica Síndrome post trombótico Chest 2003; 123: 1953-6 Chest 2008; 133: 143-8

Factores de Riesgo Primaria (20% de las TVPMS) Secundaria Idiopática Relacionada a esfuerzos (Síndrome de Paget-Schroetter) Secundaria Cáncer (63% de los casos) Catéteres venosos centrales (CVP) Marcapasos, cardiodesfibriladores Trombofilia Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300 Acta Haematol 2007; 118: 10-8

Patogénesis La TVPMS es menos frecuente que la TVP de miembros inferiores: Las venas de los miembros superiores tienen mayor flujo Menor cantidad de válvulas Menor efecto gravitacional Mayor movilidad de los miembros superiores Mayores niveles del activador del plasminógeno tisular y actividad fibrinolítica TVPMS relacionada a esfuerzos Hipertrofia del escaleno anterior Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300 Acta Haematol 2007; 118: 10-8 Thromb Diath Haemorrh 1968; 20: 247-56

Presentación Clínica 56% asintomáticos 40% edema del miembro afectado 20% dolor 6% eritema 4-18% disnea TVPMS asociada a catéter: Edema transitorio Incremento en la presión de diálisis Ausencia de retorno de sangre Otras manifestaciones: Edema de cuello Dolor torácico Parestesias Síndrome de vena cava superior TEP Acta Haematol 2001; 106: 60-72 Semin Thromb Hemost 2002; 28: 89-99

Estudios Objetivos El ecodoppler es el estudio más frecuentemente utilizado en el diagnóstico de TVPMS Sensibilidad 96% Especificidad 93% Ann Intern Med 2002; 136: 865-72 Eur Radiol 2004; 14: 1263-74

Estudios Objetivos Venografía por TAC o RMN Permiten evaluar venas centrales Diagnosticar otras causas de obstrucción Diagnostico simultáneo de TEP La RMN puede ser realizada sin contraste Sensibilidad y especificidad entre 90 y 100% Ann Intern Med 2002; 136: 865-72 Eur Radiol 2004; 14: 1263-74

Anticoagulación Similar a la TVP de miembros inferiores Heparina de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Anticoagulación por tres meses Antagonistas de vitamina K Heparina de bajo peso molecular (pacientes con cáncer) La remoción del catéter debe ser realizada luego de 3-5 días de anticoagulación La duración del tratamiento depende: Tamaño del coágulo, riesgo de retrombosis Comorbilidades Chest 2004; 126: Suppl: S401-S28S Chest 2008; 133: Suppl: 454S-545S

Otros Tratamientos Trombolísis o Trombectomía Filtro en vena cava superior Angioplastía, Stent o Bypass Descompresión quirúrgica Manejo del síndrome post trombótico Clin Chest Med 2010; 31: 783-97

Muchas gracias por su atención