I CURSO 2013 DE SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO ENRIQUE AGUMANIS SANCHEZ HEMATOLOGO CLINICO

SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO TOPICOS QUE SE PRESENTARAN ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CANCER

SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO 1. ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER © Organización Mundial de la Salud 2011

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: CONGENITAS vs ADQUIRIDAS AGUDAS vs CRONICAS c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS PRESENTACION POR RESPUESTA MEDULAR POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS CARENCIAL NO CARENCIAL HEMOLITICA FERROPENICA vs MEGALOBLASTICA INMUNES: AUTOINMUNE vs ALOINMUNE HIPOPLASIA vs DISPLASIA vs MIELOPTISIS NO INMUNES: MEMBRANA vs ENZIMAS vs HEMOGLOBINA

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS HEMOLITICA vs NO HEMOLITICA RECUPERACION: TRATAMIENTO DE ANEMIA: EJM. TERAPIA CON HIERRO

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: CONGENITAS vs ADQUIRIDAS AGUDAS vs CRONICAS c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS PRESENTACION POR RESPUESTA MEDULAR POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: CONGENITAS vs ADQUIRIDAS AGUDAS vs CRONICAS c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS PRESENTACION POR RESPUESTA MEDULAR POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: CONGENITAS vs ADQUIRIDAS AGUDAS vs CRONICAS c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS PRESENTACION ANEMIA FERROPENICA POR RESPUESTA MEDULAR POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: CONGENITAS vs ADQUIRIDAS AGUDAS vs CRONICAS c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS PRESENTACION POR RESPUESTA MEDULAR POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER CLASIFICACION DE ANEMIA: CONGENITAS vs ADQUIRIDAS AGUDAS vs CRONICAS c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS PRESENTACION TALASEMIA POR RESPUESTA MEDULAR POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER LA ANEMIA ES UNA PATOLOGIA QUE SE ENCUENTRA FRECUENTEMENTE DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL CANCER SUS CAUSAS SON FRECUENTEMENTE MULTIPLES Y SUELEN ASOCIARSE Y POTENCIARSE LA ANEMIA PUEDE SER CAUSADA POR: EL CONTEXTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE A UNA COMPLICACION DEL CANCER (SANGRADO, ETC.) A LA TERAPIA ANTINEOPLASICA INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO DE SEVERIDAD, SU IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES ES IMPORTANTE Bulletin du cancer. Volume 94, Numéro 10, 907-14, Octobre 2007, Article original

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER PATOGENESIS MULTIFACTORIAL DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER ANEMIA EN ONCOLOGIA (POPULACIÓN N=870 000) 38% ANEMIA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA ANEMIA EN CANCER SIN TRATAMIENTO 62% Groopman JE, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1616–1634; Europa. Health Care Industries Association Inc., 1998.

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER PREVALENCIA DE ANEMIA EN DIVERSOS TIPOS DE CANCER ANEMIA DEFINIDA POR Hb < 12g/dL 30% 39% 25% 38% 49% 53% 29% LUDWIG H, 2004

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER LA ANEMIA ES MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES TRATADOS CON QUIMIOTERAPIA SOLA O COMBINADA CON RADIOTERAPIA. CT=QUIMIOTERAPIA, RT= RADIOTERAPIA LUDWIG H, 2004

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER ESTUDIO ECAS: EUROPEAN CANCER ANAEMIA SURVEY Ludwig et al. Eur J Cancer 2004 ESTUDIO OBSERVACIONAL PROSPECTIVO PARA EVALUAR LA PREVALENCIA E INCIDENCIA DE ANEMIA (Hb<12 g/dl) Y SU TRATAMIENTO EN PACIENTES CON CANCER EN EUROPA. SE INCLUYERON 15367 PACIENTES QUE SE SIGUIERON DURANTE 6 MESES. PREVALENCIA TOTAL: 39% 51% DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA. 67% DE PACIENTES DESARROLLARON ANEMIA. 81% DE NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS Y 77% DE PULMÓN. 60% DE PACIENTES ANÉMICOS NO RECIBIERON TRATAMIENTO.

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER LA ANEMIA TIENE REPERCUSIÓN CLINICA EN EL PACIENTE: DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDA PEOR PRONOSTICO MENOR SUPERVIVENCIA (RR:65%) Tiempo (años) No anemia Anemia Porcentaje de supervivencia DUBRAY B, ET AL. RADIOLOGY. 1996

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER MANEJO DE LA ANEMIA: ELIMINAR EL FACTOR DESENCADENANTE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NUTRIENTES CARENCIALES: HIERRO, VIT. B12 ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS: EPO INMUNOSUPRESORES: ESTEROIDES TERAPIA TRANSFUSIONAL

RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS, ( VHC, VHB, VIH ) – PERIODO DE VENTANA.  HEMOLISIS INTRAVASCULAR POR INCOMPATIBILIDAD ABO  SOBRECARGA DE VOLUMEN.  REACCIONES ALERGICAS Y ANAFILACTICAS.  TOXICIDAD POR EL CITRATO (HIPOCALCEMIA GRAVE)   EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (TRALI).  ALOINMUNIZACION A ANTIGENOS ERITROCITARIOS Y PLAQUETARIOS.

RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS RIESGO DE INFECCION USANDO NAT: HEPATITIS B: 1 CASO POR 282,000 - 357,000 UNIDADES (1) HEPATITIS C: 1 CASO POR 2’000, - 3’000, UNIDADES (2) HIV : 1 CASO POR 1’500, - 4’300, UNIDADES (3) EL RIESGO NUNCA ES CERO OTROS VIRUS: HEPATITIS A, HEPATITIS E, HEPATITIS G (1) TRANSFUSION 2009; 49: 1609-1620 (2) TRANSFUSION 2010; 50: 1495-1504 (3) TRANSFUSION 2009; 49: 1836-1844

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER DEFICIENCIA EN HIERRO DEFICIENCIA EN HIERRO ABSOLUTA (DHA) DEFICIENCIA EN HIERRO FUNCIONAL (DHF) DISMINUCION DE LAS RESERVAS EN HIERRO DEL ORGANISMO. “FERROPENICA” MOVILIZACION INADECUADA DEL HIERRO DE RESERVA. “INFLAMATORIA” IDA iron deficiency anaemia, ACD anaemia of chronic disease 23

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER EN CANCER EL PROBLEMA DEL MANEJO DE LA ANEMIA ES EL SIGUIENTE: UN PORCENTAJE DE PACIENTES TIENE QUE RESOLVER EL CUADRO DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES COMO UNICA ALTERNATIVA TERAPEUTICA (EJM. LEUCEMIA AGUDA EN TRATAMIENTO). OTRO PORCENTAJE DE PACIENTES TIENE DEFICIENCIA DE HIERRO QUE PUEDEN RESOLVERLO CON TERAPIA CON HIERRO: USUALMENTE CON POBRE RESPUESTA AL HIEERO ORAL MEJOR RESPUESTA CON HIERRO ENDOVENOSO OTRO PORCENTAJE DE PACIENTES CON DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO TIENE UNA RESPUESTA ADECUADA A LA TERAPIA CON ERITROPOYETINA (EPO). NUEVOS ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE LA RESPUESTA A LA EPO ES MEJOR SI SE ASOCIA CON TERAPIA CON HIERRO E.V.

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER EL HIERRO PARENTERAL (E.V.) SE INDICA : POBRE ABSORCION DE HIERO ORAL INTOLERANCIA / NO RESPUESTA AL HIERRO ORAL REQUIERE UN EFECTO MUY RAPIDO (EL SANGRADO ES MAS VELOZ QUE LA RESPUESTA A LA TERAPIA CON HIERRO ORAL) EVITAR TRANSFUSIONES DE SANGRE EVITAR CONFUSIONES ENTRE LA CLINICA DEL SANGRADO DIGESTIVO vs EFECTO DEL HIERRO ORAL (COLORACION DE LAS HECES)

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER PROPORCION DE PACIENTES CON RESPUESTA: INCREMENTO DE Hb≥ 2 g/dl - Hb≥ 12 g/dl LA RESPUESTA CON HIERRO ENDOVENOSO ES MEJOR QUE CON HIERRO ORAL Auerbach M. et al. J Clin Oncol, 2004

GUIAS INTERNACIONALES EORTC ASCO NCCN NICE Anemia Hb <12.0 g/dl Hb Target 12 g/dl Inicio de tto con EPO 9-11 gr/dl Hb basado en síntomas + QT Valorar si Hb< 11.9 g/dl No QT < 10 gr/dl Hb + QT <11 gr/dl Hb basado en síntomas + QT+ tto de continuidad No recomendado en tto curativo si en paliativo <10 gr/dl Hb Recomendaciones uso de hierro antes de tto con EPO Valorar siempre antes de inicio de tratamiento con EPO si existe déficit de Fe. Si existe déficit funcional de Fe administrar Fe EV Valorar siempre parámetros del Fe antes de inicio de tratamiento con EPO Evidencia insuficiente sobre periodicidad, de la administración de Fe Valorar siempre parámetros de hierro antes de inicio de tratamiento con EPO Cuando es preconizado un tratamiento con hierro el Fe EV debe ser utilizado Recomendaciones uso de Fe con EPO No existe evidencia de incremento de la respuesta a EPO con Fe oral. Mejor respuesta a EPO cuando se coadministran con Fe EV. El Fe mejora la eficacia de EPO, puede corregir el fallo de respuesta a EPO y maximiza la mejoría del paciente -Deficiencia absoluta de hierro, administrar hierro iv u oral. -Deficiencia funcional de Fe, administrar EPO ± Fe EV. Si dosis calculada>1g dar dosis complementaria 4 sem después si necesario Valorar periódicamente los parámetros del deposito de hierro cuando se utiliza el Fe EV Comentarios Recomiendan el uso de Fe EV en pacientes con deficiencia absoluta o funcional de hierro. Valorar: Hierro serico Saturación de la transferrina Ferritina Faltan evidencia para considerar el uso de Fe. EV como estándar de tratamiento En pacientes que no respondan al tratamiento con EPO se debe reevaluar el status férrico Fe EV parece aportar mayor eficacia y debería ser seleccionado Especifica que el uso de Fe IM no está recomendado

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER ASOCIAR Fe EV + EPO MEJORA LA RESPUESTA HEMATOPOYETICA COMPARANDOLA CON LA MONOTERAPIA CON EPO EN ONCOLOGIA EPO + Fe EV 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Response rate (%) 73 86 Bastit 20084 25 68 Auerbach 20041 62 77 Pedrazzoli 20085 63 82 20106 65 Steensma 20117 * 36 53 Henry 20073 87 Hedenus 20072 EPO 1. Auerbach, JCO 2004;22:1301; 2. Hedenus; Leukemia 2007;21:627; 3. Henry, Oncologist 2007;12:231; 4. Bastit, JCO 2008;26:1611; 5. Pedrazzoli, JCO 2008;26:1619; 6. Auerbach, Am J Hematol 2010;85:655; 7. Steensma, JCO 2011;29:97.

ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER LA ANEMIA ES LA ALTERACION HEMATOLOGICA MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES CON CANCER (> 40%) SU TRATAMIENTO, MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y LA SUPERVIVENCIA. EN SITUACIONES CRITICAS O CON UNA PREDECIBLE RESPUESTA HEMATOPOYETICA INADECUADA DEBEN INDICARSE TRANSFUSIONES SE DEBE CORREGIR EL DEFICIT DE HIERRO ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON EPO (GUIAS INTERNACIONALES). CUANDO SE COADMINISTRA HIERRO CON EPO, EL Fe EV ES LA MEJOR ELECCION.

SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO 2. TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CANCER

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER ASPECTOS BASICOS DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA LA SANGRE SIENDO UN TEJIDO LIQUIDO, TIENE LA CAPACIDAD DE TORNARSE SOLIDA PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA. ES EL RESULTADO DE 2 FUERZAS QUE SE CONTRAPONEN: LA COAGULACION LA FIBRINOLISIS. NORMALMENTE PREDOMINA LA FIBRINOLISIS, MANTENIENDOSE LA SANGRE LIQUIDA EN LOS VASOS SANGUINEOS.

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER Activadores Inhibidores Activadores Inhibidores Fac. Coag. Plaquetas factor tisular endotelio lesionado Plasminogeno activadores Coagulación Fibrinolisis Prot. C y S AT-III heparina endotelio sano Antiplasminas inhibidores de activadores HEMOSTASIA

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER Activadores Inhibidores Activadores Inhibidores Coagulación Fibrinolisis HEMOSTASIA 35

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER COAGULACIÓN FIBRINOLISIS HEMOSTASIA RESULTADO: SANGRADO DISMINUCION DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION Y/O DE LA ACTIVIDAD PLAQUETARIA - DESEQUILIBRIO DE LA FIBRINOLISIS 36

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER Rp: PLAQUETAS PFC - CPP COAGULACIÓN FIBRINOLISIS HEMOSTASIA RESULTADO: CORRECCION DEL SANGRADO Y EL ESTADO HIPOCOAGULABLE 37

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER RESULTADO: TROMBOEMBOLISMO PLAQUETAS HIPERACTIVAS, FACTOR V LEIDEN. INJURIA TISULAR

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER Rp: HEPARINA - ASA WARFARINA Coagulación Fibrinolisis Hemostasia RESULTADO: CONTROL DEL EVENTO TROMBOTICO Y ESTADO HIPERCOAGULABLE

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER ES MAS FRECUENTE EN LA PRACTICA MEDICA LA MANIPULACION DE LA COAGULACION QUE DEL SISTEMA FIBRINOLITICO. COAGULACION: ANTITROMBOTICOS. ASA - WARFARINA ACTIVADORES. F VII - CRIOPRECIPITADO FIBRINOLISIS: INHIBIDORES. ACIDO TRANEXAMICO ACTIVADORES. UROKINASA

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER TRANSTORNOS DE HEMOSTASIA : TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS EJM: PLAQUETOPENIA –DEFICIT DE FACTORES DE COAGULACION TRANSTORNOS TROMBOTICOS EJM: ESTADOS HIPERCOAGULABLES – TROMBOFILIAS TRANSTORNOS MIXTOS EJM: COAGULOPATIA DE CONSUMO

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER SINDROMES HEMORRAGIPAROS: TROMBOCITOPENICOS (EJM: PTAI – ANEMIA APLASICA- POST QUIMIOTERAPIA) TROMBOPATICOS (EJM: EFECTO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, CONGENITOS) DEFICIT DE FACTORES DE COAGULACION CONGENITOS : HEMOFILIAS ADQUIRIDOS : HEPATOPATIAS, USO DE ANTICOAGULANTES FIBRINOLISIS ACELERADA (EJM. CANCER DE PROSTATA)

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER ENFOQUE DE TROMBOCITOPENIA ORIGEN CENTRAL: INFILTRATIVA: NEOPLASICA: HEMATOLOGICA (LLA, LMA, LINFOMAS) NO HEMATOLOGICA (NEUROBLASTOMA, ETC) NO NEOPLASICA (GRANULOMAS) NO INFILTRATIVA HIPOPLASICA DISPLASICA ORIGEN PERIFERICO INMUNE (PTAI, LES) NO INMUNE (CID, HIPERESPLENISMO)

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER SINDROMES TROMBOTICOS ARTERIALES: ATEROESCLEROSIS, HTA, DBM, DISLIPIDEMIA, LEUCOSTASIS, TABAQUISMO, HIPERVISCOSIDAD. VENOSAS: CIRUGIA GENERAL, CIRUGIA ORTOPEDICA, NEOPLASIAS, TRAUMATISMOS, SEPSIS, OBESIDAD, VARICES, ESTROGENOS, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. TROMBOFILIAS: ADQUIRIDAS ( SAF) O CONGENITAS (DEFICIT DE PROTEINAS S, C, AT-III) PUEDEN ASOCIARSE Y POTENCIARSE.

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON CANCER

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER LOS PACIENTES CON CANCER PUEDEN PRESENTAR: COMPROMISO DE LA MEDULA OSEA ANEMIA TROMBOCITOPENIA LEUCOPENIA COAGULOPATIA DE CONSUMO LEUCOSTASIS HIPERVISCOSIDAD TROMBOSIS TROMBOCITOSIS ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS PTI SECUNDARIO HEMOFILIA ADQUIRIDA EVIDENCIA DE COMPROMISO HEPATICO COLESTASIS CON DEFICIT VIT. K INJURIA HEPATOCELULAR

Interface de la Activación de la Coagulación y la Biología de los Tumores Celula tumoral TF Activación de la Coagulación FVII/FVIIa VEGF TROMBINA FIBRINA Angiogenesis IL-8 TF PAR-2 ENDOTELIO Angiogenesis Falanga and Rickles, New Oncology:Thrombosis, 2005;1:9-16 48

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER ACTIVIDAD FIBRINOLITICA: t-PA, u-PA, u-PAR, PAI-1, PAI-2 ACTIVIDAD PROCOAGULANTE FIBRINA CELULAS ENDOTELIALES IL-1, TNF-a, VEGF CELULAS TUMORALES MONOCITOS NEUTROFILOS Activación de la coagulación Plaquetas ANGIOGENESIS, DEGRADACION DE MEMBRANA BASAL Falanga and Rickles, New Oncology: Thrombosis, 2005; Hematology, 2007 49

TRIADA DE VIRCHOW EN EL PACIENTE CON CANCER DAÑO ENDOTELIAL EL ENDOTELIO SE TORNA PROCOAGULANTE INVASIÓN DE LA PARED DEL VASO POR CELULAS NEOPLASICAS ESTASIS DE LA SANGRE INMOVILIZACION, CIRUGIA COMPRESION VASCULAR POR TUMORES CAMBIOS EN LOS CONSTITUYENTES DE LA SANGRE ACTIVACION DE LAS PROTEINAS DE LA COAGULACION Y CELULAS SANGUINEAS. Virchow in 1856 described the triad of venous stasis, endothelial damage and blood hypercoagulability as the causative mechanisms for deep-vein thrombosis (DVT). All these factors play a role in the pathogenesis of VTE in cancer patients (6;16-18). Stasis of blood occurs more commonly in cancer patients due to the debilitating nature of the disease, the frequent immobilization of these patients, and the narrowing of vascular channels by local tumor growth. Low-grade activation of clotting within the vasculature is also common in cancer. In addition to direct activation of the coagulation cascade by tumor procoagulants, tumor cells induce prothrombotic properties in other blood cells and vessel wall components. Finally, the endothelium of tumor-associated blood vessels appears to be abnormal and uniquely thrombogenic (6). 6. Rickles FR, Falanga A. Molecular basis for the relationship between thrombosis and cancer. Thromb Res 2001;102:V215-V224. 16. Green KB, Silverstein RL. Hypercoagulability in cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10:499-530. 17. Kakkar AK, DeRuvo N, Chinswangwatanakul V, Tebbutt S, Williamson RC. Extrinsic-pathway activation in cancer with high factor VIIa and tissue factor. Lancet 1995;346:1004-5. 18. Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica 1999;84:437-45.

LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON CANCER Tissue Factor microparticles Varki, A. Blood 2007;110:1723-1729 51

LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON CANCER EL FACTOR TISULAR REGULA LA EXPRESION DEL VEGF EN CELULAR TUMORALES HUMANAS (Vascular Endothelial Growth Factor) . EL INCREMENTO DE FACTOR TISULAR ACENTUA LA ACTIVIDAD ANGIOGENICA IN VIVO, ASOCIADO A LA ALTA PRODUCCION DE VEGF. Abe et al Proc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668; Ruf et al Nature Med 2004;10:502-509 52

NIVELES DE FACTOR TISULAR Y TROMBOSIS EN CANCER PANCREATICO 5/19; 26.3% 1/22; 4.5% Khorana et al Clin CA Res 2007;13:2872

SOBREVIDA Y NIVELES DE FACTOR TISULAR EN PACIENTES CON CANCER DE PANCREAS OPERADO 17.9 P = 0.16 (HR 2.06; 0.74-5.7) 12.6 Meses Khorana et al Clin CA Res 2007;13:2872

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER LA HEMOSTASIA Y EL LABORATORIO EN LOS PACIENTES CON CANCER

LAS PRUEBAS DE RUTINA DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA ENTIDAD Pq TS TP TTP Fgno PDFs TROMBOPATIA N N N N ( - ) TROMBOCITOPENIA N N N ( - ) INSUFIC. HEPATICA N N N N ( - ) HEMOFILIA N N N N ( - ) C. I. D. ( + ) FIBRINOLISIS N N ( + ) PRIMARIA

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER

LAS PRUEBAS DE RUTINA DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA ENTIDAD Pq TS TP TTP Fgno PDFs TROMBOPATIA N N N N ( - ) TROMBOCITOPENIA N N N ( - ) INSUFIC. HEPATICA N N N N ( - ) HEMOFILIA N N N N ( - ) C. I. D. ( + ) FIBRINOLISIS N N ( + ) PRIMARIA NO PERMITEN EVALUAR FENOMENOS TROMBOTICOS

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LOS ESTADO TROMBOFILICOS PRUEBAS MOLECULARES: F V LEIDEN, PROTROMBINA G20210A, HOMOCISTEINA (defecto parcial de metilentetrahidrofolato reductasa ) PRUEBAS DE LABORATORIO DE RUTINA: DOSAJE PROT. C, S, AT-III, HOMOCISTEINA TEST PARA SAF DETERMINACION RESISTENCIA PROTEINA C LIPIDOS OTRAS PRUEBAS: AGREGACION PLAQUETARIA DIMERO-D DOSAJE DE FACTOR VIII- IX

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER MANEJO DE LOS SINDROMES TROMBOTICOS EN CANCER

TROMBOSIS ASOCIADA A CANCER EPIDEMIOLOGIA G.C. Connolly, A.A. Khorana Thrombosis Research 125 Suppl. 2 (2010) S1–S7

EPIDEMIOLOGIA DE LA TROMBOSIS ASOCIADA AL CANCER EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 4 - 6 VECES MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR TVP vs PACIENTES SIN CANCER. EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 3 VECES MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA DE TVP vs PACIENTES SIN CANCER. EL PACIENTE CON CANCER EN TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIENE 2 VECES MAYOR RIESGO DE TVP POSTOPERATORIA vs PACIENTES SIN CANCER. EL RIESGO DE MUERTE EN CANCER ES 4 VECES MAYOR SI HUBO UN CUADRO DE TVP. UN SEGUNDO EVENTO DE TVP ES LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE EN PACIENTES CON CANCER, DURANTE EL MANEJO AMBULATORIO. Heit et al Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et al Blood 2002;100:3484-3488; White et al Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et al New Engl J Med 2000;343:1846-1850); Levitan et al Medicine 1999;78:285-291; Khorana et al J Thromb Haemost 2007;5:632-4 62

TROMBOEMBOLISMO ASOCIADO A TERAPIA MEDICAMENTOSA ANTINEOPLASICOS: L-ASPARAGINASA CARBOPLATINO ETOPOSIDO METROTEXATE FLUORURACILO MITOMICINA C TAMOXIFENO TALIDOMIDA BEVACIZUMAB OTRAS TERAPIAS: ANTICONCEPTIVOS ORALES WARFARINA HEPARINA COMPLEJO DE PROTROMBINA 1º GENERACION

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER NCNN ASCO AIOM ACCP SOR

RECOMENDACIONES DEL 8th. ACCP - 2008 7.0 Cancer Patients 7.0.1. FOR CANCER PATIENTS UNDERGOING SURGICAL PROCEDURES, WE RECOMMEND ROUTINE THROMBOPROPHYLAXIS THAT IS APPROPRIATE FOR THE TYPE OF SURGERY (GRADE 1A). 7.0.2. FOR CANCER PATIENTS WHO ARE BEDRIDDEN WITH AN ACUTE MEDICAL ILLNESS, WE RECOMMEND ROUTINE THROMBOPROPHYLAXIS (GRADE 1A). 7.0.3. FOR CANCER PATIENTS WITH CENTRAL VENOUS CATHETERS, WE RECOMMEND THAT CLINICIANS NOT USE PROPHYLACTIC. 7.0.4. FOR CANCER PATIENTS RECEIVING CHEMOTHERAPY OR HORMONAL THERAPY, WE RECOMMEND AGAINST THE USE OF THROMBOPROPHYLAXIS FOR THE PRIMARY PREVENTION OF VTE (GRADE 1C). 7.0.5. FOR CANCER PATIENTS, WE RECOMMEND AGAINST THE ROUTINE USE OF PRIMARY THROMBOPROPHYLAXIS TO TRY TO IMPROVE SURVIVAL (GRADE 1B).

TROMBOPROFILAXIS - EFECTIVIDAD RRR 63% RRR 47% Rate of VTE (%) RRR 44% Placebo Enoxaparin MEDENOX Trial Placebo Dalteparin PREVENT Placebo Fondaparinux ARTEMIS Francis, NEJM, 2007

INCIDENCIA DE TVP RECURRENTE 27.1 Incidencia (eventos por 100 pacientes -año) Hutten et al. J Clin Oncol 2000 A retrospective analysis of INR-specific incidence of recurrent VTE in two large studies (107;108) showed a clinically and statistically significant increase in cancer patients compared with noncancer patients (27.1 versus 9.0 events, respectively, per 100 patient-years of treatment) (123). Further evidence for a higher risk of recurrent VTE in cancer patients comes from three large, randomized clinical trials that compared UFH with LMWH for the initial treatment of acute VTE (106-108). In all three studies, approximately 10% of patients with cancer developed an objectively documented, recurrent thrombotic event, while only 4% of patients without cancer experienced recurrence. 9.0 106. Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334: 677-81. 107. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DPM, van der MJ et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996;334:682-7. 108. Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657-62. 123. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18:3078-83.

ENSAYO CLOT DIAS 5 10 15 20 25 30 60 90 120 150 180 210 TVP RECURRENTE 5 10 15 20 25 DIAS 30 60 90 120 150 180 210 PROBABILIDAD DE RECURRENCIA, % REDUCCION DE RIESGO = 52% p-value = 0.0017 DALTEPARINA ACO TVP RECURRENTE Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al. N Engl J Med, 2003;349:146 69

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA RETROMBOSIS EN CANCER – ACCP 2008 APLICACION DE HBPM A DOSIS TERAPEUTICAS POR UN MINIMO DE 3-6 MESES (RECOMENDACION GRADO 1A ) NOTA: DALTEPARINA ES LA UNICA HBPM APROBADA (MAY0, 2007) PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCION SECUNDARIA DE TVP EN CANCER LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL DEBE CONTINUARSE MIENTRAS EXISTA EVIDENCIA DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA (RECOMENDACION GRADO 1C) Chest Jun 2008: 454S–545S

EX VIVO ANGIOGENESIS: ANILLOS AORTICOS DE EMBRION DE POLLUELO ANILLOS AORTICO CONTROL AL DIA 5º ANILLO AORTICO TRATADO CON 10U/ml DALTEPARINA AL DIA 5º Fernandez, Patierno and Rickles. Proc AACR 2003;44:698 (Abstr. #3055)

RIESGO DE SANGRADO MAYOR CON ANTICOAGULACION ORAL CANCER SIN CANCER p-value (n = 95) (n = 733) SANGRADO MAYOR 5.4% 0.9% 0.0015 A recent study by Palareti et al (127) compared the outcome of secondary prophylaxis with oral anticoagulants in 95 patients with malignant diseases and 733 without malignancy. The incidence of major bleeding was 5.4% versus 0.9% (RR: 6.0; 95% CI: 1.99-18.3; p = 0.0015); minor bleeding 16.2% versus 3.6% (RR: 4.5; 95% CI: 2.4-8.5; p < 0.0001); total bleeding 21.6% versus 4.5% (RR: 4.5; 95% CI: 2.6-7.8; p < 0.0001); whilst VTE recurrence was 6.8% versus 2.7% (RR: 2.5; 95% CI: 0.96-6.5; p = 0.059). SANGRADO MENOR 16.2% 3.6% < 0.0001 Palareti et al. Thromb Haemost 2000 127. Palareti G, Legnani C, Lee A, Manotti C, Hirsh J, D'Angelo A et al. A comparison of the safety and efficacy of oral anticoagulation for the treatment of venous thromboembolic disease in patients with or without malignancy. Thromb Haemost 2000;84:805-10.

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER CONCLUSIONES: EL CANCER POR EFECTO DIRECTO O INDIRECTO CAUSA ALTERACION DE LA HEMOSTASIA. SE TRATAN CON MAYOR EFECTIVIDAD LOS TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS vs LOS TROMBOTICOS: ESCASA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA. IDEALMENTE DEBE UTILIZARSE HBPM POR 3 A 6 MESES PARA TRATAR EL TROMBOEMBOLISMO.

TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER ………..GRACIAS eargumanis@lycos.com