K.Kyuregyan, M.Mikhailov ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова» Profilaxis de vacunas y medios de diagnóstico de la hepatitis viral en Rusia K.Kyuregyan, M.Mikhailov I Russia-Nicaragua Symposium “Actual issues in diagnostic and vaccine prophylaxis of infectious diseases” Managua, November 26-28, 2014

Alto nivel de heterogeneidad de los virus de la hepatitis. Las nuevas pruebas de diagnóstico y vacunas. Nuevos conocimientos sobre la biología de los virus de la hepatitis. Los cambios sociales, económicos y epidemiológicos en el país y en el mundo. Los Cambios Sociales, Económicos y epidemiológicos en El País y en El Mundo.

Hepatitis A: changing epidemiology Aumento de adultos no inmunes Aumento del número de susceptibles adolescentes y adultos Disminución de la VHA la circulación en los niños Aumento del número de sintomático   casos de hepatitis A Улучшение санитарно-гигиенических условий, так же, как и рост дохода семьи и снижение количества детей в семье приводит к тому, что все меньшее количество детей инфицируется в детстве. В этом случае снижается циркуляция вируса ГА (ВГА) и количество иммунных лиц; что создает большое количество подростков и взрослых, восприимчивых к инфекции[1]. Последние инфицируются в более старшем возрасте, что ведет к увеличению клинически значимых случаев ГА[2]. Т.о., хотя количество иммунных к ВГА лиц снижается, число клинически значимых случаев гепатита А возрастает. Снижение количества серопозитивных лиц среди детей, подростков и взрослых ведет к потенциальному риску вспышек ГА [3,4]. Van Herck K, Van Damme P. Expert Rev Vaccines 2005; 4: 459–71. World Health Organization. Hepatitis A. WHO/CDS/CSR/EDC/2000.7. Available from: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/en/index.html [Accessed 17 July 2007]. Mello Villar L, do Carmo Esteves de Costa M, Salete de Paula V, et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 301–5. André F, Van Damme P, Safary A, et al. Expert Rev Vaccines 2002; 1: 9–23. Las mejoras en la   condiciones sanitarias Van Herck & Van Damme, Expert Rev Vaccines 2005; 4: 459–71. WHO, Hepatitis A, WHO/CDS/CSR/EDC/2000.7

Hepatitis A incidencia en Rusia en 1991-2013 Hepatitis A outbreaks 2 5 4 3 2 3

Ministerio de Salud de la Nacion. Argentina Carla Vizzotti Ministerio de Salud de la Nacion. Argentina Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) 10-12 April 2012 CCV/CICG, Geneva Monitoring the impact of a single dose Hepatatis A vaccine administration in Argentina

Hepatitis A incidencia antes y después de la vacunación de dosis única de los niños a la edad de 1 año en la Argentina (2000-2011) 1995-2004 гг – 70,5-173,8 на 100 000 населения 2007 – 10,2 на 100000 населения Через 6 лет ни одного случая среди вакцинированных C. Vizzotti, 2012 6

Tyva Republic República de Tyva está situado en sur de Siberia. Distancia a Moscú: 4 668 км Territorio - 170500 км2 2 Population (as for 1.01.2014 г.) - 311 761

La incidencia de la hepatitis A en niños en 2001-2013 (Casos por cada 100.000 habitantes niños) Los datos de estado de sistema de vigilancia (Rospotrebnadzor)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА П Р И К А З « 18 » июля 2012 г. № ____/___ г. Кызыл О массовой иммунизации детей, подростков против вирусного гепатита А В Республику Тыва при содействии ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН в рамках научно-практического сотрудничества с Министерством здравоохранения и социального развития Республики Тыва и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Тыва по вопросам профилактики вирусных гепатитов и клещевых вирусных энцефалитов направлена вакцина против вирусного гепатита А «Хаврикс» в количестве 39611 доз компанией ЗАО «Глаксо Смит Кляйн Трейдинг» на безвозмездной основе для иммунизации детей Республики Тыва в возрасте 3-8 лет. Вакцина поступила 19.07.2012 г. в отделение вакцинопрофилактики Республиканского Центра СПИД. В целях успешной организации на территории Республики Тыва массовой иммунизации детского населения против гепатита А

Incidencia de А hepatitis (por 1000 000) en la República de Tyva antes (2012) y después (2013-2014) vacunación con una dosis única en niños a la edad de 3-8 años Por 12.2012 87% de los niños de 3-8 años fueron vacunados (alrededor de 40 000 niños). Después de la vacunación de la hepatitis A se inicia incidencia disminuyó 26 veces (en 2013) y 61 veces (en 2014) en la población total; en niños: 38 veces (en 2013) y 270 veces en 2014. Durante 01.-10.2014 total de 5 casos fueron registrados: 2 casos importados y 3 casos en adultos no vacunados

Necesitamos continuar el seguimiento a largo plazo de la situación epidemiológica en la Argentina, así como para acumular una experiencia similar en otras regiones del mundo con hepatitis transición A. La introducción de la vacunación masiva de dosis única en zonas con hepatitis intermedio A endemicidad reducirá los costes económicos a corto plazo de la asistencia sanitaria y el uso más eficiente de los recursos presupuestarios mediante la protección de la población vacunada durante varios años, y terminado el ciclo de vacunación con la uso de una dosis de refuerzo proporcionará a largo plazo (en varias décadas) inmunidad en vacunado.

La prevalencia de infección por el VHB y sus consecuencias World population 7 billion. 2 mil millones tienen marcadores de infección actual o pasada por VHB 300-400 mln. – chronic HBV infection 25% tiene riesgo de muerte por cirrosis o HCC Message: Hepatitis B Is a serious global healthcare problem. Information: Of the 2 billion people that have been infected, over 350 million have chronic hepatitis B. Chronic infection occurs in 90% of infants who are infected at birth, 30-50% of children are aged 1-5, and only 6% of persons are infected after 5 years of age. Chronic disease results in death from cirrhosis of the liver and hepatocellular cancer in approximately 1 million people per year. The risk of death from hepatocellular carcinoma or cirrhosis is approximately 25% for persons who became chronically infected in childhood. References: 1. Hepatitis B fact sheet number 204, Geneva: World Health Organization, October 2000. (Accessed March 10, 2005 at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en). 2. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B Fact Sheet. August 6, 2003. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/ hepatitis/b/fact.htm. WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

Vacunas recombinantes contra la hepatitis B antígeno protector - HBsAg Gen HBV codificar el antígeno de superficie de protección se inserta en el genoma de levadura HBsAg Ген, кодирующий HBs Ag Вирус гепатита В Ген, кодирующий HBs Ag, встроен в ДНК дрожжевой клетки Ферментация дрожжевых клеток Формулирование вакцины Участок ДНК вируса, кодирующий HBs Ag, Экстракция и очистка HBsAg

La vacunación contra la hepatitis B está incluida en el Calendario Nacional de Vacunación en diciembre de 1997 (vacunación del recién nacido) Proyecto nacional «Salud» - la vacunación de adolescentes y adultos La proporción de individuos susceptibles a VHB en la población total sigue siendo alta

Incidencia de la hepatitis B aguda en Rusia en 1994-2012 (casos por cada 100 000)

La incidencia de la hepatitis B aguda y crónica en Rusia Показатель на 100 000 населения

La prevalencia de HBsAg en diferentes grupos de edad en 6 regiones de Rusia

Evaluación del impacto de la vacunación masiva contra la hepatitis B en Rusia Modelo matemático flexible para evaluar la morbilidad y la mortalidad asociada con el VHB; Historia natural y los resultados de la infección por VHB; La prevalencia de marcadores de hepatitis B en grupos discretos (mujeres en edad fértil, niños menores de cinco años de edad y adultos de treinta años de edad y mayores). Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, et al. A mathematical model to estimate global Hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol 2005;34: 1329-39.

Estimación del número de casos de infección por el VHB y muertes asociadas, sus resultados en función realizaron y no realizaron la vacunación   Without vaccination With vaccination Prevented Decrease, % HBV infection, Total number of cases 212 075 - 405 438 20 711 - 40 493 191 364 - 364 945 90% Cases of acute HBV infection 28 875 - 59 083 2 816 - 5 770 26 059 - 53 313 Cases of chronic HBV infection 54 766 - 109 836 5 370 - 11 575 49 395 - 98 261 89 - 90% HBV associated mortality: Acute hepatitis B 121 - 247 12 - 24 109 - 223 Cirrhosis 4 223 - 8 411 414 - 886 3 809 - 7 524 HCC 1 894 - 5 030 186 - 530 1 708 - 4 500 Total number of deaths 6 238 - 13 688 612 - 1 441 5 626 - 12 247  

La dependencia de la incidencia de la hepatitis crónica B y hepatitis B-mortalidad en la tasa de cobertura "dosis de nacimiento"

Lack of proofreading activity of HBV polymerase Frequency of synonymous substitutions in HBV genome: 2.1 х 10-5/ site/ year Mutations in HBsAg: immune escape

Evolución de los métodos de detección de HBsAg Generation Method Relative sensitivity Particles per ml serum Sensitivity, ng/ml First AGID 1 1,0 х 1011 2000 Second CIE 5 2,0 х 1010 400 Reopheresis CFT 10 1,0 х 1010 200 RPHR 100 1,0 х 109 20 Express methods Third RIA 40 000 0,5 х 106 0,05 ELISA 200 000 0,1 х 106 0,01

La infección oculta por VHB Riesgos residuales de infección Postransfusion HIV 1 : 2 000 000 donations NAT HCV HBV 1 : 205 000 donations HBsAg / anti-HBc 1: 300 000 donations HBsAg - Anti-HBc +/- Anti-HBs +/- HBV DNA +

Diagnostic problem: Occult HBV infection (HBV DNA+, HBsAg-) Viral surface protein (HBsAg) – main serological marker of infection Immunohistochemical staining: HBsAg in hepatocytes Immunocytochemical staining monoclonal-HBs, conjugate – protein A with colloidal gold (15 nm)

La prevalencia de la infección por VHB oculta

- мутация, описанная Carman W. F * - мутация, описанная Carman W.F. как вариант HBV, «избегающий» воздействия анти-ВГВ иммуноглобулинами (Carman W.F., 1997)

HEPATITIS DELTA VIRUS (HDV)

La prevalencia de infección por VHD

La hepatitis crónica В+D - 696 cirrosis В+D - 116 I генотип ВГD ТЫВА II генотип ВГD III генотип ВГD población total (para el año 2012.) - 307 000 personas Número total de pacientes registrados con hepatitis viral : 2685 : La hepatitis crónica В+D - 696 cirrosis В+D - 116 30

Prevalencia de marcadores HDV en población sana de la república de Tyva, % (N=1086) Age, years N Anti-HDV n % HDV RNA n % < 1 97 1-4 109 5-9 113 10-14 107 2 1,9 15-19 105 4 3,8 20-29 102 3,9 3 2,9 30-39 103 5 4,9 2,3 40-49 112 6 5,4 1 0,7 50-59 115 1,7 0,8 > 60 123 3,3 1,6 Total 1086 27 2,5 14 1,3 31 31

Infectious virus titer in feces Dr. Mikhail Balayan Hepatitis E virus Family Hepeviridae Genome + RNA Virion 30-34 nm RNA length 7.2 kb Stability Low Infectious virus titer in feces 104 – 107 В 1981 году М.С. Балаян проводит опыт самозаражения, заболевает острым ГЕ и вместе с сотрудниками института идентифицирует новый вирус который был обозначен вирусом гепатита Е. Дальнейшее изучение этого вируса установило, что он представляет собой округлую частицу, размером 30-34 нм, содержащую + РНК, протяженностью около 7 тыс. Нуклеиновых кислот. Оказалось, что вирус подобно ГА имеет фекально-оральный механизм передачи и как первоначально считали распространен в южных странах, вызывая там крупные водные вспышки. Изучение ГЕ привело к опровержению многих укоренившихся представлений о энтеральных вирусных гепатитах. Это прежде всего доказательство зооантропонозной природы ГЕ. Изменилось представление о самой инфекции. Agosto 12, 1981 - extractos combinados de infección oral que contienen muestras de heces de 9 pacientes con el segundo episodio de hepatitis 32

Russian Federation, 2013 92 cases 0,06/ 100 000 Belgorod region, 2013 33 cases 2,15/ 100 000

Anti-HEV IgG prevalence in 6 regions of Russia (n=6000) 1 – Moscow region 2 – Rostov region 3 – Sverdlovsk region 4 – Yakutiya 5 – Tyva 6 – Khabarovsk region 7 – median for 6 regions Подтверждением этого служат данные, полученные в нашем ин-те при комплексном исследовании 6 регионов России, охватывающем все возрастные группы ( более 6 тыс. Чел.). Было обнаружено, что частота выявления а/т колебалось от 2,1 % в Якутии до 7,5 в Моск. Обл. Причем наиболее часто а/т/ выявляются в старшей возрастной группе, достигая в нек. Регионах до 25-28%. Эти данные совпадают с результатами, полученными в других странах. Если ранее в России отмечали завозные случаи ГЕ, то в настоящеее время появились в науч. журналах сообщения об местных, т.е. аутохтонных гепатитах Е. Как это не парадаксально в мировой научной лит-ре до сих пор нет единого мнения об определения случая ГЕ. По нашему мнению их можно определить след. образом,: Данные ИПВЭ им М.П. Чумакова РАМН, 2010

3 R.H. Purcell, S.U. Emerson Hepatitis E: An emerging awareness of an old disease // J. Hepatol. 2008 48(3):494-503

Hepatitis E - zoonoses Tres pruebas de que la hepatitis E - zoonosis: Т Tres pruebas de que la hepatitis E - zoonosis: 1. Prevalencia HEV en los animales; 2. Los niveles elevados de detección de anticuerpos anti - VHE entre trabajadores de granjas de cerdos; 3. Los casos confirmados de transmisión del VHE de animales a humanos.

Detection of HEV infection in pigs 4173ekat.1 4357ekat.3 4172ekat.1 4352ekat.3 4178ekat.1 4198ekat.2 4199ekat.2 4156ekat.1 4191ekat.1 4410sar.1 4591sar.3 4196ekat.2 4194ekat.2 5512arch.3 5525arch.3 5435arch.3 5320arch.1 5353arch.2 5376arch.2 5354arch.2 5374arch.2 4192ekat.2 4131ekat.1 4313ekat.3 AF455784 H.3g 4952khab.3 AF336296 3f AY323506 3f AF332620 3f AY032758 3f AY032757 3f AY362357 H.3e AF503512 3e AB094231 3e AB073911 3e 4835khab.1 4892khab.1 5107kalin.1 5151kalin.2 5109kalin.1 5130kalin.2 3990vlad 3950vlad 3951vlad 3968vlad 3974vlad 3973vlad 3948vlad AB105903 S.3a AP003430 H.3b AF296167 H.3d AY115488 S.3j 4586sar.2 4631sar.3 4610sar.3 4677sar.3 4539sar.2 4863khab.1 4502sar.2 4579sar.2 FJ998010 3i FJ998012 3i AF336293 3c AF336290 S.3c AF336298 3c AF336297 3c AB097811 Japan HEV type IV M74506 HEV2 Mexico DQ450072 China HEV type IV AY723745 India HEV type IV AY594199 China HEV type IV M73218 Burma H. E virus type I D10330 Burma HEVNE8L type I AF051830 Nepal HEV TK15/92 type I X99441 India HEV type I X98292 India hev037 type I M80581 Pakistan HEV type I D11093 China HEV type I L25547 China HEV type I M94177 China HEV type I 88 100 76 90 98 87 95 80 97 91 78 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 Генотип 3 ВГЕ Detection of HEV infection in pigs Phylogenetic tree for HEV isolates from pigs: Archangelsk region, Vladimir region, Kaliningrad region, Saratov region, Sverdlovsk region, Khabarovsk region

Vacuna contra la hepatitis E Vaccine Producent Trial phase N participants Efficacy 56 kDa ORF2 HEV1 Insect cells II 898 95,5% 26 kDa ORF2 HEV1 E. coli 457 83% III 56,302 100% Vacuna protegía contra los genotipos HEV 3 y 4 en cerdos y conejos experimentos de exposición - vacuna veterinaria

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ИНСТИТУТ ПОЛИОМИЕЛИТА И ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ ИМЕНИ М.П.ЧУМАКОВА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК