Dr. Juan Manuel Claros Bustos MEDICO NEUMÓLOGO MICOSIS PULMONAR Dr. Juan Manuel Claros Bustos MEDICO NEUMÓLOGO

MICOSIS PULMONAR 1.- Definición: Es la enfermedad infecto-contagiosa producida por la Invasión de hongos en la estructura histológica pulmonar, Normalmente debido a una alteración de los mecanismos de defensa del huésped.

2.- Epidemiología: Factores predisponentes: Uso de antibióticos de amplio espectro Uso de corticoides Uso de citostáticos (quimioterapia) Metabolismo y defensas alteradas por enfermedades graves y crónicas como: Cáncer, Leucemia, Hodking, Uremia, diabetes, Cirrosis. Condiciones de mala alimentación, fatiga y mal estado General. Desplazamiento de masas poblacionales de zonas Endémicas a otras donde no existe resistencia o inmunidad Transplante de órganos. HIV

3.- Etiología Agente mas importantes enfermedad Candida Albicans Mucorales Zigomicetos + Aspergillus Fumigatus Candidiasis Mucormicosis Aspergilosis Criptococcus Neoformans Coccidioides Immitis Blastomyces Dermatitidis Histopasma Capsulatum Criptococosis Coccidioidomicosis Blastomicosis Histoplasmasis

4.- Fisiopatología Los hongos producen uno de los cuatro tipos básicos siguientes de reacciones inflamatorias Inflamación Purulenta.- Se produce por: Blastomyces dermatitidis (levaduras) Coccidioides immitis (endosporas) Zygomycetes (hifas) Sporothrix schenckii Actinomyces Nocardia Se observa: Acumulación de leucocitos PMN, en el sitio de la infección, En áreas limitadas, conocidas como abscesos o exudar en la forma de un liquido que vemos como pus.

Inflamación Crónica No especificada: Se observa es los estados inflamatorios con cualquier hongo. Inflamación Granulomatosa: Se produce por: Histoplasma Capsulatum (levadura) Coccidioides innitis (Esférula) Paraccocidiodes Brasiliensis Inflamación Necrotizante o Inerte: Se produce en pacientes severamente inmunosuprimidos a Menudo son incapaces de provocar una respuesta celular. Se produce por: Candida Aspergillus

Formas de presentación Enfermedad Formas de presentación Manifestaciones Actinomicosis Forma Aguda Forma avanzada Disminución de peso Astenia anorexia Tos Expectoración mucopurulenta Fiebre Disnea Debilitamiento Dolor Torácico Ulceras y Fístulas cutáneas Candidiasis Cutáneas Mucosas * Diseminada Bronquial Broncopulmonar Mugget Expectoración mucosa gelatinosa Disnea asmatiforme Expectoración hemoptóica Malestar, cianosis Perdida de peso

Aspergilosis Blastomicosis Invasiva o Bronquial Colonizante o Intracavitaria (Aspergiloma) Forma Alérgica Forma Crónica Necrotisante Fiebre Dolor Pleurítico Disnea Hemoptisis Severa Tos Signos y síntomas asmatifornes con remisiones y exacerbaciones Tos y estornudos Expectoración de moldes bronquiales de mucus y secreciones SS de TBC Blastomicosis Aguda Crónica Fiebre – tos- expectoración Mialgias – artralgias Fiebre- Disnea – perdida de peso Expectoración hemoptóica

Coccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis Primaria Pulmonar o persistente Síndrome gripal (F. Del valle de san Joaquín ) Fiebre-tos-dolor pleurítico Hemoptisis Perdida de peso Paracoccidioidomicosis Aguda Crónica Residual Adenopatías Hepatoesplenomegalia Fiebre Tos-fiebre- Expectoración Hemoptisis- disnea Signos de fibrosis pulmonar Afonía (si ataca cuerda vocales )

Criptococosis Histoplasmosis Pulmonar regresiva Pulmonar Progresiva Asintomática Fiebre-expectoración-perdida de peso Dolor Pleurítico-disnea –tos Histoplasmosis Primitiva o asintomática Aguda sintomática Crónica Fiebre-tos- dolor pleural Expectoración purulenta Igual que TBC

6.- Complicaciones: Normalmente se deben a las diseminaciones a otros órganos a partir del foco primario pulmonar por vía hematógena o linfática (metástasis) y pueden llevar a la muerte del paciente en formas muy graves. Meningitis : Coccidioidomicosis, Mucormicosis Adenopatías :Coccidioidomicosis Lesiones Destructivas óseas: Coccidioidomicosis , Actinomicosis Abscesos Hepáticos, esplénicos o renales: Coccidioidomicosis.

Neumopatías Alérgicas Procesos interticiales 7.- Diagnóstico Diferencial Tuberculosis Neumonías Abscesos Pulmonares Neoplasias Neumopatías Alérgicas Sarcoidosis Septicemias Linfomas y Leucemias Procesos interticiales Bronquiectasias Infarto Pulmonar Quiste Hidatídico Otras micosis

9.- Tratamiento: Las drogas utilizadas en la quimioterapia antifúngica son principalmente La Anfotericina B Flucitosina Imidazoles como: Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol, Isoconazol, Econazol. VORICONAZOL V – FEND También algunos antimicrobianos.

Microorganismos aislados Enfermedades Drogas de Elección Primera Alternativa Segunda Cándida albicans Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Histoplasma Capsulatum Mucormicosis Blastomyces Dermatitidis Paracoccidioides Coccidioides immitis Candidiasis Generalizada Neumonías, Infadenopatias Micosis diseminada Formas pulmonares crónicas ó diseminadas Lesiones diseminadas Micosis pulmonar cutánea o diseminada Blastomicosis sudamericana Pulmonares y extrapulmonares Anfotericina B Con Flucitosina Itraconazol Ketoconazol Fluconazol Anfotericina B con Fluconazol o Flucitosina Anfotericina B con Rifampicina Anfotericina B con Fluconazol ketoconazol Sulfonamidas

Abscesos, fístulas, o aspergiloma el tratamiento es la exéresis quirúrgica. En caso de derrames pleurales o piotorax el tratamiento incluirá la colocación de tubo de drenaje.

PARACOCCIDIOIDES BRASILENSIS DE LOCALIZACION PULMONAR

La paracoccidioides Brasiliensis es una micosis profunda subaguda y crónica granulomatosa, causada por el hongo dimorfico paracoccidioidiomicosis brasiliensis.

Se reconocen 2 formas clínicas de la enfermedad; un forma aguda y subaguda, se observa en jóvenes de ambos sexos. Afectando a retículo endotelial una forma crónica, mas frecuentemente en varones adultos, asocia a compromiso pulmonar.

PATOGENIA La forma de infección más frecuente es la inhalación de esporas. Otras: inoculación directa a través de la piel o membranas mucosas, ingestión. Factores de riesgo: manejo de suelo contaminado, agricultura, jardinería, transporte de productos vegetales. NO transmisión de persona a persona. El hombre es el único huésped natural. Inhalación, inoculación directa a través de la piel, ingestión 

Afectación cutánea frecuente (54%) Afectación de mucosas y pulmonar es rara. Mortalidad 11%.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 44 años de edad natural de La Guardia – Santa Cruz, de ocupación empleado de empresa de camino, con antecedentes de haber iniciado tratamiento para tuberculosis hace 4 meses, el cual fue suspendido por su medico tratante hace 1 mes .

Motivo de consulta Disnea Dolor Toráxico Tos productiva Perdida peso

Cuadro clínico se inicia con disnea grado I, astenia adinamia, hace 4 meses refiere haber sufrido un golpe en parrilla costal izquierda y posteriormente manifiesta dolor intenso en hemotórax izquierdo, perdida notable de peso y tos con expectoración amarillenta.

EXPLORACIÓN FÍSICA Cabeza: Semiologicamente sin alteraciones Cuello: Se observa ingurgitación yugular grado II / IV Tórax anterior.- Inspección.- Simétrica móvil, parrilla costal visible, se observa tubo toráxico en región media axilar izquierda 5to espacio intercostal. Palpación.- dolor a la digito presión en la 8va costilla izquierda Percusión.- Matidez cardiaca. Auscultación.- Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos en 2 tiempos sin soplos.

Tórax posterior.- Inspección.- Tiraje intercostal Palpación.- Crépitos en región escapular, por enfisema subcutáneo, vibraciones vocales disminuidas en ambos campos Pulmonares. Percusión.- Matidez en campo pulmonar tercio medio inferior derecho. Auscultación.- Estertores crepitantes secos bilaterales de predominio derecho y se ausculta disminución del murmullo vesicular tercio medio inferior derecho.

Abdomen: Semiologicamente sin alteraciones Genitourinario: Semiologicamente sin alteraciones Extremidades: Semiologicamente sin alteraciones Neurológico: Semiologicamente sin alteraciones Gasglow 15/15, orientado en tiempo, espacio persona y lugar

Diagnostico diferencial. Tuberculosis pulmonar neumonías típicas y atípicas, otras micosis ( histoplasma, blastomicosis, candidiasis ), otras patologías que dan imágenes similares como: -Fibrosis pulmonar, -Tuberculosis Miliar.

Por lo que se deben realizar exámenes complementarios como; -Frotis -Cultivos micologicos -Biopsia de ganglios o lesiones -Pruebas serologicas -Imagenologicos tomografía computarizada de alta resolución -Pruebas inmunológicas -Espirometrías

RESUMEN DE LABORATORIOS Hemograma: Leucocitos 12.000x mm 3 (leucocitoses)Hb 11,7; Hto   36,%; Estudio de Coagulación: dentro de la normalidad.   Bioquímica: Glucosa, Urea, Cr, Na, K, Cl, Br, GOT,     GPT y  CPK, dentro de límites normales. Examen Micológico directo: PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS (en esputo)

Serología HIV: Negativo Examen Micológico Directo: paracoccidioides brasiliensis (en esputo) 02/03/09 Esputo: Ziehl y cultivo para micobacterias NEGATIVOS

El diagnostico se lo realiza planteado el diferencial con patologías según zonas concurridas por el pacientes, además del oficio diagnosticandose micosis paracoccidioides Brasiliensis por examen directo por expectoración se indentifia el tipo, complicandose duarante su internacion con neumotorax a repetición.

FIG “1”: RX de Ingreso, se observa Neumotórax izquierdo., Resto se observan imágenes heterogéneas difusas bilaterales confluentes, además de imágenes circunscritas “bullas”

FIG 2: 2 FIG.“2”: RX de control: Se observa Hidroneumotorax espontáneo (por ruptura de bullas)

FIG: 3 FIG “3”:RX post tubo de drenaje, Se Observa expansión de pulmón afectado. (flecha tubo de tórax)

FIG: 4 FIG “4”: RX post tubo de drenaje, Se observa expansión total de pulmón.

FIG “5”: 2do Episodio de Neumotórax espontáneo.

FIG: 6 FIG “6”: RX post tubo, no hay expansión del pulmón afectado, además se observa enfisema. Subcutáneo (flecha).

5 Corte de TAC de tórax donde se observan: “1”: Neumotórax;”2”: Tubo de drenaje; “3”: derrame pleural; “4”: atelectasia del pulmón izquierdo; “5”: bulla pulmonar. 1 2 3 4 5

DISCUSIÓN Dentro de las patologías pulmonares que se deben consideran causantes de síntomas respiratorios crónicos como son: disnea progresiva -perdida progresiva de peso - alzas térmicas no termometradas, Una vez descartadas las enfermedades prevalentes como la: -TB pulmonar -Neumonías, -Bronquitis crónica, Se deben pensar en patologías mas singulares como son las micosis pulmonares en especial las blastomicosis (en este caso la paracocciodemicosis),

cuando la clínica y laboratorios no son concluyentes llevar acabo una búsqueda de patologías atípicas, realizando - pruebas como cultivos micologicos, ---frotis -prueba de la paracocciodina o serologia (ELISA), Para realizar un diagnostico oportuno evitando en lo posible las complicaciones que puedan ocurrir como en este caso neumotórax a repetición por bullas pulmonares múltiples bilaterales.