L.N Angela Dahiana Vargas Valadez Nutrición Parenteral L.N Angela Dahiana Vargas Valadez

Nutrición Parenteral Concepto y particularidades Indicaciones Contraindicaciones Vías y Modelos de infusión Nutrientes Complicaciones

CONCEPTO de Nutrición Parenteral: Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal

PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP

Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable Los nutrientes iv. tienen características especiales Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección

NPT Técnica compleja Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz efectos 2os

NPT: Calidad del proceso Valoración estado nutrición: - Antropométricas - Bioquímicos Cálculo / medición requerimientos Prescripción: - Controles - Complicaciones Modificaciones prescripción

INDICACIONES

Cuando no es posible, o suficiente, la NE NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE

NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE NUTRICIÓN PARENTERAL deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida cuando ha FALLADO la nutrición enteral (Guidelines of ASPEN)

¿ Durante cuanto tiempo ? ¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición Función gastrointestinal: intestino no funcionante Situación clínica: Actual y perspectivas futuras Duración de la terapia (> 7-10 días)

Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Obstrucción intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto Inestabilidad hemodinámica grave TCE - Fase precoz

Indicaciones de la NP Terapia primaria EFICACIA DEMOSTRADA SIC Fístula enterocutánea Fallo Hepático (cirrosis) Quemados críticos (+NE) EFICACIA NO DEMOSTRADA Anorexia nerviosa

Indicaciones de la NP Terapia de soporte EFICACIA DEMOSTRADA Enteritis rádica Enteritis quimioterápica Perioperatoria en malnutrido Pancreatitis Aguda EFICACIA NO DEMOSTRADA Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia cardiaca

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONES

Duración < 5 días Cirugía de Urgencia Pronóstico no mejorable Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

VIAS

Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral

VIAS ANATOMÍA VASCULAR Acceso

Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR

CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

Localización extremo catéter Acceso Localización extremo catéter

ELECCION DEL CATÉTER

Material de fabricación Tamaño: Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges) Longitud Número de luces Percutáneo, tunelizado, implantado Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.

VIAS CENTRALES : Material Larga Duración ( > 30 días ) Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones HICKMANN-BROVIAC Silicona Poliuretano < Infección < Cuidados Cirugía IMPLANTABLE

CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

INTESTINO FUNCIONANTE SI NO Ingiere 2/3 Nutrición requerimientos Parenteral SÍ NO <7d >7d SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL DEFINICIÓN La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central INDICACIONES Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l Venas periféricas problemáticas

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis

Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días dias INDICACIONES Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días dias Falta acceso venoso central Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) DEFINICIÓN Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via periférica INDICACI0NES En ingesta calórica oral o enteral inadecuada CONTRAINDICACIONES NP Normo o hipercalórica/proteica

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

CÍCLICA: CONTINUA: 24 h al día Indicación : NP Hospitalaria NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen CÍCLICA: Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)

NUTRIENTES

Hidratos de Carbono: Glucosa Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..) Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT Vitaminas Minerales Elementos traza/oligolementos

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2 DENSIDAD CALÓRICA Hidratos de carbono = 4 kcal/g Lípidos (grasas) = 9 kcal/g Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

CONCEPTOS Y RELACIONES kcal totales kcal p kcal np rel kcal:N2 rel kcal totales: g N2 (150:1) rel kcal np: g N2 (130:1) Kcal p: kcal proteicas Kcal np: kcal no proteicas Rel kacl:gN razón kcal a gramos de nitrógeno

HdC:Lípidos: Proteínas 50:30:20 Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos HdC:Lípidos: Proteínas 50:30:20

Controles NPT

Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Talla Peso (1 ó 2 x semana)

Controles bioquímicos: basales Bioquímica básica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2 - albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico

Controles bioquímicos: basales Bioquímica básica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulación - Gasometría venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Fólico - Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea / creatinina

Quincenal : - perfil lipídico; Fe2+ Mensual : - vit. B12 / ac. Fólico / albúmina

Complicaciones NPT

Mecánicas (cateterización): 6-9% Infecciosas (acceso venoso central): - Mortalidad : 12 al 25% Metabólicas

Complicaciones mecánicas: inserción catéter Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler Desconexión accidental Pérdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos. Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Complicaciones metabólicas (I) Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos Efectos 2os lípidos

Complicaciones metabólicas (II) Déficits micronutrientes / otros Síndrome realimentación Enf. hepato-biliar Enf. metabólica-ósea

Síndrome de realimentación Pacientes con MEP grave Realimentación: I.V.; enteral ; oral ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica Hipo: K+ / Mg2+ / P Déficit tiamina

Complicaciones de la NPT Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática Hipertrigliceridemia Aumento del BUN Sobrehidratación Encefalopatía Aumento de la VCO2 -destete- Alteración sistema inmune Alteración oxigenación Infección