DISTOCIAS Presenta: Nancy Cervantes Coordinadora: Dra. Sara Jacbo Profesor titular: Dr Dosal

Introducción Distocia = Parto dificil Avance anormalmente lento del TdP TdP anormal: desproporción entre la presentación y el conducto de parto.

Distocias Producto de 4 anomalías diferentes: De las fuerzas expulsivas De la presentación De la pelvis ósea materna De los tejidos blandos del aparato reproductor Producto de 3 anomalías mecánicas: De las potencias Del pasajero Del conducto de paso

Distocias: Anomalías básicas De las fuerzas expulsivas CU de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinadas para lograr el B y la D. Disfunción uterina. Esfuerzo inadecuado de músculos voluntarios durante el IIº periodo. De la presentación Variedad de posición o desarrollo del feto. CU: contracciones uterinas B: borramiento D: dilatación

Distocias: Anomalías básicas De la pelvis ósea materna Contracción pélvica. De los tejidos blandos del aparato reproductor Los cuales constituyen un obstáculo para el descenso del feto. CU: contracciones uterinas B: borramiento D: dilatación

Distocias: Anomalías mecánicas De las potencias Contractilidad uterina. Fuerza expulsiva materna. Del pasajero Del feto. Del conducto de paso De la pelvis.

Hallazgos clínicos frecuentes en mujeres con TdP ineficaz: D del cuello uterino o descenso fetal inadecuados TdP prolongado, avance lento. TdP detenido, sin avance. Esfuerzos expulsivos inadecuados, “pujo” ineficaz. Desproporción cefalopélvica Dimensiones fetales excesivas. Capacidad pélvica inadecuada. Presentación anómala del feto. Rotura de membranas sin TdP

Mecanismos de las distocias Las contracciones uterinas. La resistencia del cuello uterino. La presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal. Disfunción del músculo uterino. Alteración en la proporción cefalopélvica.

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión Contracciones uterinas + pujo Dilatación del cuello. Propulsión y expulsión del feto. Disfunción uterina Carencia de intensidad. Retraso o interrupción del TdP

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión Fase latente prolongada (Dx retrospectivo) Nulípara: > 20h. Y Multípara: > 14h. Disfunción uterina Error  TX en la FL. Prolongación del TdP  morbimortalidad perinatal. Uso de oxitocina en ciertos tipos. Uso más frecuente de la cesárea que de la aplicación de un fórceps. FLLP: Fase latente de labor de parto.

En la fase latente

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trastornos de la fase activa Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención. Partograma (OMS): retraso en 4h. Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo. Tipos de trabajo de parto nulliparas multiparas Transtorno de retraso dilatacion <1.2cm/hr <1.5cm/hr descenso <1cm /hr <2cm/hr Trastorno de detencion Sin dilatacion >2hrs Sin descenso >1hr

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Tipos de disfunción uterina Gradiente de actividad miometrial Duración e intensidad máximas en el fondo. Disminuye en dirección al cuello. Pmínima: 15 mmHg; Contracciones espontaneas = 60 mmHg. Disfunción uterina hipotónica Disfunción uterina hipertónica

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Tipos de disfunción uterina Disfunción uterina hipotónica No hay hipertonia basal. Gradiente normal (sincrónicas). Leve incremento de la presión  insuficiente para la dilatación. Disfunción uterina hipertónica o incoordinada El tono basal esta alto. Distorsión de la gradiente de presión (asíncronia).

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trastornos de la fase activa U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas. Ejm. 242 U montevideo. 1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trastornos de la fase activa

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trastornos de la fase activa Criterios de inclusión FL concluyera con un D ≥ 4cm. CU ≥ 200 U Montevideo en 10 min, durante 2 h. (4 h.) sin cambios cervicales.

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trastornos del IIº periodo Definición Inicia con una D: 10 cm, y termina con el nacimiento del feto. Nulíparas: 50 min; Multíparas: 20 min. Criterios Nulíparas ≥ 2h (3h); Multíparas ≥ 1h (2h). Aumento de 1h por analgesia regional.

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Causas comunicadas de disfunción uterina Analgesia epidural Prolongaciondel Iº, IIº y del descenso fetal. Corioamnionitis Actividad uterina anormal. Posición materna durante el TdP Ambulación durante el TdP no es lesiva y la movilidad puede dar una mayor comodidad.

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Rotura de membranas sin TdP Inducción del TdP con oxitocina . Menos infecciones intraparto y posparto.

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trabajo de parto y parto precipitado TdP demasiados rápidos, resultados de: Resistencia anormalmente baja de las partes blandas. Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes. Definición Aquel que culmina con la expulsión del feto en menos de 3h.

1. Anomalías en las fuerzas de expulsión: Trabajo de parto y parto precipitado Efectos sobre el feto y RN: Aumenta la morbimortalidad. Contracciones uterinas desordenadas: Impiden el riego uterino y la oxigenación fetal adecuada. Tratamiento: Interrupción inmediata de cualquier oxitócico. No hay beneficio en el uso de tocolíticos.

2. DCP: Definición: Disminución de la capacidad pélvica. Talla excesiva del feto. Combinación de ambas. DCP: Detención del TdP durante +4h en presencia de contracciones uterinas normales.

2. : DCP: Capacidad pévica Definición: Cualquier contracción de los diámetros pélvicos. Contracturas: plano de entrada, medio o de salida. Planos de la pelvis: De entrada (estrecho superior). De salida (estrecho inferior). Medio (menores dimensiones).

2. : DCP: Capacidad pévica Contracción del plano de entrada pélvico: Diámetro AP < 10cm o su diámetro Transversal < 12cm. D. AP: Conjugado diagonal – 1.5cm.

2. : DCP: Capacidad pévica Contracción del plano de entrada pélvico: D. Biparietal fetal = 9.5-9.8cm. CU: cordón umbilical.

2. : DCP: Capacidad pévica Contracción del plano medio de la pelvis: Es más frecuente. Detención transversa de la cabeza fetal. Conduzca: aplicación difícil de fórceps o cesárea. Plano obstétrico de la pelvis media: Inicia: Borde inferior de la sínfisis del pubis. Hacia: Espinas ciáticas.  línea transversal (ant. Y post.). Alcanzando: Sacro (unión entre la 4º y 5º vértebra). Anterior: borde inferior de la sínfisis y por las ramas isqiopúbicas. Posterior: sacro y los ligamentos sacrociáticos mayores.

2. : DCP: Capacidad pévica Dimensiones del plano medio de la pelvis: D. Transversal (biciático, interespinoso): 10.5cm. D. AP (borde inf. Sínfisis – unión S4-S5): 11.5cm. Sagital posterior (punto medio de la línea interespinosa – sacro): 5cm. Contracción del plano medio de la pelvis: D. Biciático + sagital posterior ≤ 13.5cm. Sospecha: D. biciático < 10cm. Contraída: D. biciático < 8cm.

2. : DCP: Capacidad pévica Contracción del plano de salida de la pelvis: D. Biisquiático ≤ 8cm. Casi siempre asociado a una contracción del plano medio. Causales de desgarros perineales, si no de distocias graves. Fracturas de pelvis y contracturas raras: Fracturas bilaterales de las ramas del pubis. Formación de callos y uniones defectuosas. Pelvimetría por tomografía computarizada (etapas avanzadas del embarazo).

2. : DCP: Capacidad pévica Cálculo de la capacidad pélvica D. AP del plano de entrada (conjugado obstétrico). D. Biciático de la pelvis media. D. Biisquiático del plano de salida. Un arco pélvico estrecho menor de 90º : pelvis estrecha. Cabeza fetal no encajada: Tamaño excesivo. Disminución de la capacidad del plano de entrada de la pelvis.

2. : DCP: Capacidad pévica Pelvimetría radiográfica Es de utilidad limitada para la atención del TdP. Exposición gonadal (EG): 885mrad. Tomografía computarizada Menor exposición a la radiación. Mayor precisión. Mejor desempeño. EG: 250-1500mrad. Resonancia magética Ausencia de radiación ionizante. Mediciones precisas. Estudios de imagen fetales completos. Valoración de tejidos blandos.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal (Maniobra de Müller y Hillis) La frente y la región suboccipital del feto se sujetan a través de la pared abdominal con los dedos y se aplica presión firme hacia abajo en el eje del plano de entrada. Si no estuviera encajada trata de empujarse ésta, presionando sobre la misma anivel abdominal, para ver si se produce así el encajamiento o no cabe. Presentación occipucio: l

Dimenciones fetales en la DCP Presentación de cara Cabeza: hiperextendida. Occipucio: contacto con el dorso. Mentón: se proyecta hacia el plano de entrada.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación de cara El avance de TdP esta impedido en variedades mentoposteriores: Frente choca contra la sínfisis. Impide la flexión suficiente de la cabeza. Muchas tienen evolución espontanea hacia la variedad anterior. En presentaciones mentoanteriores: La flexión de la cabeza y el parto vaginal son usuales.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación de cara por demostración radiográfica Presentación de cara: Dx TV: palpación: boca, nariz, eminencias malares, bordes orbitarios (características faciales). Demostración radiográfica.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Causas Favorecen la extensión e impida la flexión. Crecimiento notorio del cuello. Fetos anencéfalos. Feto grande. Alta paridad. Mecanismo del tdP Descenso: cabeza y hombros al mismo tiempo. Rotación interna: mentón  sínfisis. Flexión. Extensión. Rotación externa.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha, con rotación subsiguiente del mentón hacia adelante y el nacimiento. Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Tratamiento En ausencia de una pelvis contraida y con TdP eficaz  Parto vaginal exitoso. Si hay algún grado de contracción  cesárea. No se intenta ni la conversión manual o por forcéps.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación de frente Es la más rara. Posición intermedia: flexión total y la extensión. No hay encajamiento… no parto vaginal. Variedad de posición mentoposterior

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Diagnóstico Palpación abdominal: Occipucio y mentón. TV: Sutura frontal, gran fontanela anterior, bordes orbitarios, ojos, raíz de la nariz. No boca ni mentón. Causas Son la mismas que la anterior. Es una presentación inestable  cara o occipucio.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación de frente: Mx del TdP Fácil: feto pequeño o pelvis grande. Moldeamiento considerable: caput succedaneum se forma sobre la frente, imposibilita su identificación. Frente transitorias: Px de la presentación final. Frente estable: Px malo para el parto vaginal.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Situación transversa Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. Situación oblicua (inestable): Eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre. Dx: Palpación abdominal.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Palpación ante una situación transversa en variedad acromioderecha con dorso anterior. A. Primera maniobra. B. Segunda maniobra, C. Tercera maniobra. D. Cuarta maniobra.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP TV: Parrilla costal, escápula, clavícula, axila. En el TdP el hombro se puede impactar intensamente en el conducto pélvico. Causas frecuentes de Situación transversa Relajación de la pared abdominal por paridad alta. Parto Pretérmino. Placenta previa. Anatomía uterina anormal. Exceso de L.A. Pelvis contraída.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Mecanismo del TdP Imposible el parto vaginal. Rotura de membranas. El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis, con prolapso del brazo correspondiente. Útero se contrae de manera vigorosa. Formándose un anillo de contracción. 2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación de hombro desatendida. Se ha desarrollado una gruesa banda miscular que forma un anillo de retracción patológica apenas por arriba del segmento uterino inferior delgado.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Mecanismo del TdP Situación transversa desatendida. Rotura uterina. Feto < 800g y pelvis grande  parto espontaneo. Conduplicato corpore: cabeza y el toráx pasan por la cavidad pelvica al mismo tiempo, y el feto doblado sobre sí mismo es expulsado. La fuerza generada durante una contracción uterina tiene dirección centrípeta a nivel del anillo de retracción patológica y por arriba, lo que sirve para distender aún más y posiblemente romper el segmento uterino inferior bajo el anillo de retracción.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Situación transversa: Tratamiento El inicio de TdP activo es indicación de cesárea. Manipulación abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP. Es indicativo una cesárea con incisión vertical.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación compuesta Si una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultanea. Causa: trastorno que impiden la oclusión completa del plano de entrada por la cabeza fetal, parto PRT. PRT: pretérmino.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Presentación compuesta Aumento de la morbimortalidad perinatal. Dejar intacto la parte con prolapso. Compresión fúndica + empujar suavemente la parte prolapsada hacia arriba.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Variedad occipitoposterior Nacimiento espontaneo. Aplicación de fórceps con extracción en variedad occopitoposterior directa. Rotación manual a la variedad anterior, seguida por parto espontáneo o aplicación de fórceps. Rotación del occipucio con fórceps hacia la variedad anterior y estracción.  Indicado: aplicación de fórceps + episiotomía amplia.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Variedad occipitotransversa persistente En ausencia de anomalía de la estructura pélvica, esta variedad es transitoria  rotación hacia la posición anterior.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Distocia de hombros Cuando se requiere maniobras para la extracción de los hombros además de la tracción descendente y la episiotomía. Cuando hay un lapso > 60s (habitual: 24s) entre el nacimiento de la cabeza y el cuerpo. Consecuencias maternas Hemorragia posparto: atonía uterina, laceraciones.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Distocia de hombros: Consecuencias fetales Morbimortalidad fetal. Lesión de plexo braquial. Paralisis de Erb: C5-7 (péndulo); C7-T1 (mano en garra). Fracturas de clavícula y de húmero. Algo frecuentes las claviculares. Estas, claviculares, son inevitables, impredecibles, y carecen de consecuencias clínicas.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Distocia de hombros Casi todos los casos no pueden predecirse o prevenirse de manera precisa. La inducción electiva del TdP o la cesárea electiva en todas las mujeres con sospecha de feto macrosómico son inapropiados. La cesárea planeada puede considerarse para aquella gestante sin diabetes con un feto (P > 5000g) o en la afectada por esta enfermedad (P > 4500g). Distocia de hombros: Factores de riesgo Obesidad, multiparidad, diabetes.

2. : DCP: Distocia de hombros Tratamiento Disminuir el intervalo de tiempo entre el nacimiento de la cabeza y del cuerpo. Intento inicial de tracción suave, asistido por el esfuerzo materno expulsivo. Gran episiotomía. Analgesia adecuada. Limpieza de la boca y nariz del RN. Iniciar técnicas para liberar el hombro anterior. 1. Compresión suprapúbica moderada Mientras se hace tracción descendente.

2. : DCP: Distocia de hombros 2. Maniobra de McRoberts Retirar las piernas de los estribos. Flexionarlas de manera aguda sobre el abdomen. Enderezaba el sacro en relación con las vértebras lumbares. Disminuía el ángulo de inclinación de la pelvis Disminuía las fuerzas necesarias para liberar el hombro. No aumenta las dimensiones pélvicas. La rotación cefálica del segmento corporal tiende a liberar el hombro impactado. Retiro de las piernas maternas de los estribos y la flexión agudade los muslos sobre el abdomen, además de compresión suprapúbica.

2. : DCP: Distocia de hombros 3. Maniobra de Woods Colocar la mano detrás del hombro posterior del feto. Giramos la articulación progresivamente 180º (a manera de tornillo). Liberación del hombro anterior impactado. 2. : DCP: Distocia de hombros

2. : DCP: Distocia de hombros 4. Nacimiento del hombro post. El médico introduce la mano en la vagina a lo largo del humero posterior. Lo sujeta a manera de cabestrillo, mientras desliza el brazo por delante del tórax, manteniendo el codo en flexión. Se sujeta la mano del feto y se extiende el brazo al lado de la cara. Se produce el nacimiento del brazo posterior. La articulación acromioclavicular se rota entonces hacia uno de los D oblicuos de la pelvis. Nacimiento del hombro anterior. Impactación del hombro anterior del feto

2. : DCP: Distocia de hombros 5. Maniobras de Rubin Se agitan los hombros de un lado al otro (fuerza sobre el abdomen materno). Si no hay éxito, la mano en la pelvis, alcanza el hombro más accesible  empujandolo hacia la cara anterior del tórax. Causa abducción de ambos hombros. Disminución del D interacromial. Desplazamiento del hombro anterior por detrás de la sínfisis. Segunda maniobra de Rubins

2. : DCP: Distocia de hombros 6. Fx deliberada de la clavícula Compresión de su parte anterior contra la rama del pubis. Se libera el hombro anterior. Esta lesión es de curación rápida. No es tan grave como: lesión del nervio braquial, asfixia o muerte. Es difícil de realizar.

2. : DCP: Distocia de hombros 7. Compresión al feto Compresión a la mandíbula y al cuello fetal en dirección al recto materno y sobre el fondo uterino (ayudante). Liberación del hombro anterior. La compresión fúndica solitaria: complicaciones (77%). 2. : DCP: Distocia de hombros 8. Maniobra de Zavanelli Para recolocación en la pelvis seguida por una cesárea. El médico flexiona la cabeza y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina. Seguida de una cesárea. Administra terbutalina (250ug por v. SC)  relajación uterina.

2. : DCP: Distocia de hombros 9. Cleidotomía Se usa en fetos muertos. División de la clavícula con tijeras u otro instrumento cortante. 2. : DCP: Distocia de hombros 10. Sinfisiotomía Ante el fracaso de la maniobra de Zavanelli. Alta mortalidad neonatal. Alta morbilidad materna (lesiones del aparato urinario).

2. : DCP: Atención de la Distocia de hombros 1. Buscar ayuda, asistente, anestesiologo y pediatra. Un intento suave de tracción. Se drena la vejiga. 2. Episiotomía amplia. 3. Iniciar compresión suprapúbica y tracción descendente normal a la cabeza fetal. 4. Maniobra de Mc Roberts (2 ayudantes).

2. : DCP: Atención de la Distocia de hombros*** 5. Maniobra de Woods en tornillo. 6. Se intenta el nacimiento del hombro posterior, pero si esta extendido el brazo suele ser difícil de lograr. 7. Otras técnicas: Fx imtencional de la clavícula y la maniobra de Zavanelli. *** Ninguna maniobra es superior a otra para liberar un hombro impactado.

2. : DCP: Dimensiones fetales en la DCP Hidrocefalia como causa de distocia Acumulación excesiva de LCR con crecimiento craneal subsiguiente. Circunferencia cefálica fetal: 32-38cm. Hidrocefalia: +50cm (80cm)., vol: 0.5-1.5L (5L). 33%: presentación pélvica.

Dimensiones fetales en la DCP Hidrocefalia como causa de distocia Presentación cefálica Presentación pélvica

Dimensiones fetales en la DCP Abdomen fetal como causa de distocia Distocia abdominal fetal de 28S por distensión inmensa de la vejiga. El parto se hizo posible gracias a una perforación vesical a nivel del ombligo fetal.

Efectos maternofetales de las distocias Efectos maternos Infección intraparto Rupt.Mem- Corioamnionitis – septicemia – Neumonía fetal. Rotura uterina Anillo de retracción patológica. Adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior. Parto abdominal inmediato.

Efectos maternofetales de las distocias Efectos maternos Formación de fístulas Compresión excesiva cuando la presentación se impacta. Necrosis (días): fístulas vesicovaginales, vecicocervical y rectovaginal… (expulsivo muy prolongado). Lesión del piso pélvico Incontinencia Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica Pie péndulo: : raíz o plexo lumbosacro, nervio ciático. Factor de riesgo: macrosomía fetal, present. occipitoposterior.

Efectos maternofetales de las distocias Efectos fetales Caput succedaneum Puede alcanzar el piso pélvico en una cabeza no encajada. Desaparece en unos cuantos días. Moldeamiento de la cabeza fetal Cambio de la forma de la cabeza fetal. Factores asociados: nuliparidad, estimulación del parto con oxitocina, nacimiento mediante extractor por vacío. Raras ocasiones: Fx de craneo.

PODALICA Llamada también presentación de nalgas FRANCA COMPLETA INCOMPLETA