Trastorno Límite de Personalidad y Psicosis Luis Alvarado Departamento de Psiquiatría Universidad de Chile

agenda Breve historia Definiciones de Trastorno Límite Relaciones entre BPD y Psicosis

Historia del concepto Stern (1938) : “personalidad limítrofe” Kernberg (1975): “Organización limítrofe de la personalidad” Gunderson & Kolb (1978) :definición de criterios diagnósticos aún vigentes. Definicion con criterios estrictos y que define mejorel “núcleo duro” de la BPD

Lugar de los sintomas psicóticos en BPD Son parte de los llamados trastornos cognitivos: 1.- problemas no-psicóticos: ideas sobrevaloradas de ser poco queribla, experiencias disociativas, como despersonalización, de-realización etc. 2.- síntomas quasi-psicóticos (delirio, alucinaciones), transitorios, circunscritos y con basamento relativo en la realidad 3.- Genuinos síntomas psicóticos: delirio y alucinaciones (Lieb, Zanarini et al, 2004)

Cuán prevalentes son? 20-25% ha tenido síntomas severos 70-75% ha presentado experiencias disociativas e ideación paranoide El grado de severidad, discapacidad asociada y epidemiología, varía fuertemente de acuerdo al criterio diagnóstico empleado (estricto vs amplio)

Psicosis y síntomas psicóticos en BPD Los síntomas psicóticos son parte central del síndrome? 1.- Los síntomas psicóticos en sentido estricto, parecen ser relativamente infrecuentes, 20-25 %(Jonas & Pope 1984, Links, Steiner & Mitton 1989) 2.- Cuando éstos son definidos poco rigurosamente (p.ej. Despersonalizacion), su prevalencia aumenta 3.- Síntomas psicóticos en sentido amplio del término, se presentan también en pacientes con trastornos no psicóticos y en personas normales

Son cualitativamente diferentes los síntomas psicóticos en BPD ? Existe evidencia contradictoria 1.- Serían indistinguibles en examen transversal (Adams & Sanders 2010): a menudo de larga duración y comprometerían severamente el funcionamiento físico y emocional Por tanto: similares a los descritos en personas con esquizofrenia.

Son cualitativamente diferentes los síntomas psicóticos en BPD ? Comparados con personas con esquizofrenia (EQZ), la experiencia de las alucinaciones fué similar. Mayor frecuencia de delirio paranoide en EQZ BPD presentan mayor prevalencia de trauma infantil, especialmente de trauma vincular y abuso emocional. (Kingdon et al 2010, Estudio cualitativo, grounded theory)

Diferencias ? 2.- Serían distinguibles de síntomas psicóticos en las psicosis estructurales, tanto en su fenomenología, corte transversal y longitudinal (Zanarini) En su mayoría, son desencadenados por el estrés y estímulos poco estructurados Por la misma razón, las entrevistas diagnósticas debieran evitar ser de baja estructuracion, por el riesgo de iatrogenia

Tienen mayor reactividad psicótica los pacientes limítrofes ? Presentan mayor reactividad psicótica frente a estresores de la vida diaria, comparados con los grupos control e incluso comparados con pacientes EQZ Esta reactividad no se refiere sólo a ideas paranoides, sino a un amplio rango de experiencias psicóticas Planteamiento: psicosis relacionadas con el estrés definiría mejor este síntoma que el criterio actual del DSM IV-TR

Psychotic reactivity in borderline personality disorder Acta Psychiatrica Scandinavica Volume 121, Issue 2, pages 125-134, 25 JUN 2009 DOI: 10.1111/j.1600-0447.2009.01427.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.2009.01427.x/full#f1

Concepciones divergentes Limitrofe con funcionamiento psicótico BPD independiente

Qué rol tiene la disociación en las experiencias psicóticas en BPD ? Aproximadamente 2/3 de los BPD la presentan y hasta un 70% de los pacientes con cuadros disociativos, cumplen los criterios para BPD La disociación jugaría un rol patogénico en este conjunto específico de” experiencias alteradas de la realidad” DID (trastornos disociativos) relacionados con trauma, apego desorganizado, abuso fisico y emocional en la infancia . Marilyn I. Korzekwa, Paul F. Dell and Clare Pain

Disociacion y síntomas psicoticos Alucinaciones, especialmente auditivas, están fuertemente basadas en mecanismos disociativos Existe una fuerte relacion entre alucinaciones y la rememoracion de experiencias traumáticas infantiles (Read & Argyle 199) Alucinosis disociativa en BPD: precipitada por sentimientos de abandono, amenaza. Episodios breves y recurrentes “en trance”

BPD y rasgos BPD aumentan riesgo de desarrollar psicosis en población de Ultra High Risk (UHR) ? No es clara aún la asociación. Resultados parciales muestran que no existe mayor riesgo entre controles vs. BPD de influir en el transito a una psicosis en pacientes UHR El número de rasgos BPD o BPD propiamente tal NO difiere por grupo de psicosis. Thompson A, Nelson B, Bechdolf A, Chanen AM, Domingues I, McDougall E, Yung AR 2012).

Sin embargo… Aún no es posible distinguir clínica y conceptualmente entre pacientes con sintomas psicóticos como parte de su estructura de personalidad y aquellos que están en riesgo REAL de desarrollar una psicosis esquizomorfa Sería plausible que ambos grupos NO se distingan clínicamente en etapas tempranas del trastorno Pero también sería posible distinguirlos mediante una fenomenología más fina y específica Un ejemplo sería que en BPD se experimentaría con menor frecuencia trastornos formales del pensar

Finalmente, la diapositiva siguiente muestra un resumen de los mecanismos patogenéticos que podrían llevar tanto al desarrollo de un BPD como al surgimiento de síntomas psicóticos transitorios e incluso permanentes

Luis alvarado Luis.alvaradopaiva@gmail.com lalvarado@med.uchile.cl