/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión1/34 MANEJO DE LA DEPRESION EN GERIATRIA EN LA ATENCION PRIMARIA Dr. Marcelo Schapira

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión2/34 IMPLICANCIA EL PROBLEMA n El síndrome depresivo es la segunda afección crónica mas común vista en el consultorio de atención primaria.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión3/34 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DEPRESION MAYOR n Humor depresivo o pérdida de interés de 2 semanas de duración acompañado por lo menos por 4 o más de los siguientes: n * Cambios del apetito o pérdida de peso. n * Insomnio o hipersomnia. n * Agitación o retardo psicomotor. n * Falta de energía.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión4/34 n * Sentimiento de culpa o inutilidad. n * Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones. n * Recurrentes pensamientos de muerte o suicidio.

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/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión6/34 DEPRESION SUBSINDROMATICA –Presentación muy variable. –Nueva queja o exacerbación de síntoma gastrointestinales, dolores artrósicos, síntomas cardiovasculares, preocupación por su pobre salud, falta de interés en actividades placenteras,etc.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión7/34 OTROS TIPOS DE DEPRESION –DEPRESION MENOR: – iguales criterios de distimia pero con períodos asintomáticos de meses y no tiene 2 años de síntomas persistentes. –DEPRESION MELANCOLICA: –total pérdida de interés, variación diurna, agitación o retardo psicomotriz.

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/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión10/34 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION “el tratamiento comienza con la discusión del diagnóstico con el paciente”

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión11/34 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION – Opciones:1) Esperar la mejoría espontánea – 2) Tratamiento farmacológico – 3) Psicoterapia.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión12/34 DEPRESION Y SUICIDIO n Otros factores de riesgo: –Soltero, divorciado, separado o viudo/a –Desocupado –Antecedentes de internaciones psiquiátricas –Antecedentes familiares y/o personales de intentos de suicidio –Abuso de alcohol o drogas –Ataque de pánico o ansiedad severa –Enfermedad física severa –Plan específico –Acceso a armas de fuego

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión13/34 –1) Esperar la mejoría espontánea –A quienes indicarlo?: –* síntomas de reciente comienzo y leves –* si el médico es “hábil” para indicar consejos terapéuticos –* si buena predisposición del paciente para la realización de actividades gratificantes

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión14/34 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO – 1) Indicaciones al paciente – 2) Selección de la medicación – 3) Dosis – 4) Efectos adversos – 5) Precauciones – 6) Interacciones – 7) Seguimiento – 8) Manejo de la depresión “tratamiento resistente”

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión15/34 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO – 1) Indicaciones al paciente: –* Tomar la medicación diariamente, aún si se siente mejor –* Se necesitan de 2 a 4 semanas para ver los efectos beneficiosos y también los adversos –* No suspenderlo sin antes consultar con su médico –* Comentarle los potenciales efectos adversos –* Visita o contacto telefónico a la 1 o 2 semana para evaluación de los efectos adversos –* Visita a las 4-6 semanas para evaluar respuesta –* Visita a las 8-12 semanas para evaluar remisión

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión16/34 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO – 1) Antidepresivos tircíclicos –Desipramina (Nebril) comp. 30 mg –dosis: de 25 a 150 mg día (por la noche) –otras indicaciones: bulimia, neuropatía diabética, neuralgia postherpética –Nortriptilina (Ateben) comp. 40 mg –dosis: 25 a 150 mg día (por la noche) –otras indicaciones: lumbalgia crónica, colon irritable, neuropatía diabética

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión17/34 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO – 1) Antidepresivos tircíclicos –Considerarlo: n Severa depresión melancólica – Antecedentes de favorable respuesta con mínimos efectos adversos.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión18/34 EFECTOS ADVERSOS POR BLOQUEO DE RECEPTORES * Histamina (H1):Sedaciión Aumento de peso Aumento de peso Potenciación de drogas antidepresivas * Musacrínicos: Trastorno cognitivo Retención urinaria Taquicardia sinusalXerostomía Visión borrosaConstipación *Alfa adrenérgico:Hipotensión ortostática Taquicardia refleja Potenciación antihipertensivos

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión19/34 –2) Inhibidores de la recaptación de serotonina – * Fluoxetina: – –dosis: mg, con el desayuno – –comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes de aumentar la dosis – –Ventajas: indicada en trastornos de ansiedad, vida media larga (beneficioso para los que tienen pobre adherencia) – –Desventaja: lento comienzo de acción.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión20/34 –2) Inhibidores de la recaptación de serotonina – * Citalopram (Seropram) – –dosis: mg, con el desayuno – –comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes de aumentar la dosis – –ventajas:efectiva en trastornos de ansiedad posible/ menos interacciones con el citocromo p450

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión21/34 –2) Inhibidores de la recaptación de serotonina – * Paroxetina (Aropax) – –dosis: mg, con el desayuno – –comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes de aumentar la dosis – –ventajas:efectiva en trastornos de ansiedad – –Desventaja: leve sedación, ocasional efecto anticolinérgico.

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión22/34 –2) Inhibidores de la recaptación de serotonina – * Sertralina (Zoloft) – –dosis: mg, con el desayuno – –comenzar con 25 mg e incrementar a la semana a 50 mg, mantener por 4 semanas antes de aumentar la dosis – –ventajas:efectiva en trastornos de ansiedad

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión23/34 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS * Paroxetina:Antidepresivos tricíclicos Antipsicóticos Antiarrítmicos 1C * Fluvoxamina:Teofilina cafeina AntidepresivosCarbamazepina AlprazolamTriazolam TerfenadinaAstemizol

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión24/34 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS * Fluoxetina:Fenitoína Antipsicóticos Antiarrítmicos 1C Antidepresivos tricíclicos Carbamazepina *Sertralina:Antidepresivos tricíclicos Antipsicóticos Antiarrítmicos 1C Tolbutamida Carbamazepina

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión25/34 –3) Inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina * Venlafaxina (Effexor) –dosis : 75 a 300mg (c/12 hs) –comenzar con 37,5 mg con desayuno, aumentar a 75 a la semana, 150mg a las 2 semanas, 225 a las 4 semanas y 300 a las 6 semanas –XR (una vez por día) –Ventaja:severa depresión, depresión resistente a drogas –Desventaja: puede aumentar la presión arterial dos tomas diarias dos tomas diarias

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión26/34 –4) Antagonista serotoninérgico – * Mirtazapina (Remeron) comp. 30 mg – –dosis: mg, a la noche – –comenzar con 7,5 mg, al llegar a 30 mg mantener por 4 semanas antes de aumentar la dosis. – –ventajas:pocas interacciones medicamentosas efecto solamente sedante a bajas dosis estimulante del apetito

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión27/34 –5) Inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina * Bupropion (Wellbutrin SR) comp. 150 mg – –dosis: mg – –comenzar con 100 mg a la mañana e incrementar a 100mg c/12 hs a los 3 días, luego aumentar a 150 mg c/12hs a la semana, y 200 mg c/12 hs luego de las 6 semanas si inadecuada respuesta. – –ventajas:es estimulante, no disfunción sexual – –desventaja: a altas dosis convulsiones (en predispuestos)

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/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión29/34 –6) Inhibidor de la recaptación y antagosnista de la serotonina – * Trazodona (Taxagon) – –comenzar con 50 mg al ir a dormir, al llegar a dosis de 200 mg hay que dividir la dosis diaria en 2 tomas hasta 200mg c/12 hs – –ventajas:efectiva en insomnio sin disfunción sexual – –desventaja:sedación

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/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión33/34 A QUIENES DEBERIA CONTINUARSE EL TRATAMIENTO “DE POR VIDA”? – Se sugiere si : –* Persistencia de síntomas depresivos 7 meses después de la iniciación del tratamiento. –* Historia de dos o más episodios de depresión mayor. –* Síntomas depresivos crónicos de dos años de evolución. –* Severidad del episodio depresivo

/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión34/34 TCA SSRI IMAO BENZ BUSP – Pánicoxxxx –Ansiedadxxxx generalizada –Obsesivo-comp.xx –Estrés postraum.xxx –Fobia socialxxx