La Psicofarmacoterapia Moderna, fundamentada desde los Casos Clínicos Director : Dr. Carlos A. Lamela carloslamela@cidepp.com.ar Director responsable y Jefe de Servicio: Dr. Alberto Desouches Servicio de Psiquiatría del Hospital A. Posadas. Secretarios: Dr. Gastón Bártoli Dr. Pablo Pereyra 29 de mayo 2009

Clase 1: Introducción a la farmacoterapia moderna Clase 1: Introducción a la farmacoterapia moderna. Su aplicación en la práctica diaria. Dr. Carlos A. Lamela Clase 2: Las estrategias psicofarmacologicas y su aplicación en los pacientes depresivos. Podemos ayudar más? Dr. Sergio Rojtenberg Clase 3: Estrategias terapéuticas en los trastornos de ansiedad Dr. Rodolfo Liceaga Clase 4: La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. Nadie está exento! Dra. Laura Lorenzo Clase 5: Rol de la psicoeducación y los grupos de autoayuda en la estabilización de los pacientes bipolares Dr. Alejandro Lagomarsino Clase 6: La esquizofrenia resistente. ¿Fin o comienzo del camino? Dr. Eduardo Leiderman Clase 7: Trastorno obsesivo compulsivo. Nuestras dudas para medicar nuestros pacientes con dudas Dr. Sergio Halsband Clase 8: Aportes de la terapia cognitiva conductual al tratamiento psicofarmacológico en las distintas patologías Dra. Ana María Vaernet Clase 9: Psicofarmacoterapia racional del paciente clínicamente enfermo Dr. Alexis Mussa Clase 10: Las emergencias psiquiátricas. Nuevos tiempos, nuevos desafíos Dr. Gustavo Orlando Clase 11 Los límites en la farmacoterapia de los trastornos límites. Dr. Armando Policella

“Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa, por medio de sustancias químicas específicas, sobre los volúmenes de energía y sus distribuciones dentro del aparato anímico”. Freud S. “Esquemas de Psicoanálisis” 1938

…“ Las curas medicamentosas administradas con metodo y discernimiento, han transformado la evolucion de la mayor parte de las psicosis agudas y aun cronicas, y tienden a revolucionar la organización de la terapeutica y la asistencia de los enfermos mentales” Méthodes chimiothérapiques en psychia-trie Jean Delay y Pierre Deniker . 1961

Historia de la psicofarmacología de los trast. psicóticos 1900 Siglo XIX ´30s 40s ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 Loxapina Haloperidol Zotepina TEC Flufenazina Trifluoperazina Clozapina Reserpina Tioridazina Risperidona Perfenazina Olanzapina Molindona Quetiapina Clozapina Ziprasidona Clorpromazina AntipsicóticosAtípicos Neurolépticos Aripiprazol R.Barenbaum Modificado de Jeffrey Lieberman

Historia de la psicofarmacología de los T. Depresivos 1900 Siglo XIX ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipromina Maprotilina Amoxapina Nefazodone Mirtazapina Venlafaxina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Explicar el pasaje de serendipity a moleculas de disenio. Esto involucra un mayor conocimiento del mecanismo de accion de los psicofarmacos, como un mayor conocimiento de la neurobiologia normal y sus alteraciones fisiopatologicas. La farmacoterapia incluye el conocimiento de los diversos grupos farmacologicos, nociones aplicadas de FD y FC, interacciones, indicaciones de psicofarmacosy las fases de ttos. Pero realizar un correcto tratamiento famacoterapeutico, es mucho mas que conocer los diversos gruposfarmacologicos, implica tener internalizado un modelo de trabajo, una concepcion …. Imipramina Clorimipramina Nortriptilina Amitriptilina Desimipramina VLF XR Escitalopram Modificado de R.Barenbaum

Los 7 Principios de la psicofarmacoterapia y su aplicación en la clínica diaria Janical PG, Davis JM, Ayd FJ 1997

1º Medicar a un paciente nos obliga a tener una hipótesis diagnóstica, la que debe ser revisada a lo largo de todo el tratamiento

Los 4 niveles diagnósticos Sintomático Sindrómico Fisiopatológico Etiológico

¿Desde donde medicamos? Categorial Dimensional

Las cinco Dimensiones de la esquizofrenia Enfoque Dimensional: Las cinco Dimensiones de la esquizofrenia Afecto aplanado Alogia Abulia Anhedonia Retraimiento social Delirios Alucinaciones Lenguaje desorganizado Catatonia Síntomas negativos Síntomas positivos Síntomas cognitivos Ansiedad/ depresión Atención Memoria Funciones ejecutivas Humor depresivo Ansiedad Culpa Tensión Irritabilidad Preocupación Agresividad/hostilidad Hostilidad Automutilaciones Suicidio Falta de control en los impulsos

Desde donde medicamos la impulsividad-agresividad? Categorial T. explosivo intermitente Cleptomania Juego patológico Tricotilomania No especificados Etc. Dimensional El control de los impulsos puede estar alterado en varios trastornos Eje I: ADHD, esquizofrenia, bipolaridad, abuso de sustancias, espectro TOC Eje II: TBP, T. antisocial Eje III: T. médicos y neurológicos

l 2º La farmacoterapia sola, es generalmente insuficiente para una completa recuperación

Trabajo interdisciplinario Psicoeducación Psicofármacoterapia Psicoterapia grupal Psicoterapia de pareja Psicoterapia individual Terapia ocupacional Psicoterapia familiar Talleres Musicoterapia Carlos Lamela

Nivel Neurofisiológico Nivel Molecular Psicofármaco Nivel Neurofisiológico Nivel Psicológico ( y somático) Nivel sociológico Psicoterapia Modificado de Zieher LM

Cambios en el metabolismo de glucosa inducidos por CBT y por PXT. Goldapple et al, Arch. Gen. Psychiatry, 61, Jan 2004. Sergio Halsband 2008

Eventos adversos vitales tempranos Genéticos Estresores vitales CRF Efectos biológicos Activación del eje HPA Activación del SNA Efectos conductuales Depresión Ansiedad Nemeroff CB, APA Annual Meeting. May 2004

Implicancias y posibles relaciones entre genética y crianza Implicancias y posibles relaciones entre genética y crianza. (natura y nurtura) Desarrollo prenatal Desarrollo postnatal Ansiedad The developmental origins of anxiety . Gross C, Hen R. Nat Rev Neurosci (2004)

Los cinco principios de Kandel Todos los procesos mentales, incluidos los más complejos, derivan de operaciones del cerebro.

2. Los genes y sus productos, las proteínas, son importantes determinantes de los patrones de interconexiones entre las neuronas del cerebro y de los detalles de su funcionamiento

3. Exactamente igual que las combinaciones de genes contribuyen a la conducta, recíprocamente la conducta y los factores sociales pueden ejercer sus acciones sobre el cerebro modificando la expresión de genes y consecuentemente alterando las funciones de las neuronas y sus circuitos.

4. Cambios en la expresión genética producidos por el aprendizaje dan lugar a nuevos patrones de conexiones neuronales.

5. En tanto que la psicoterapia es efectiva en producir cambios a largo plazo en la conducta de los pacientes – y los producen presumiblemente a través del aprendizaje -, ello debe producir cambios en la expresión de genes que cambian la fuerza de las conexiones sinápticas y cambios estructurales neuronales que, a su vez, cambian los patrones anatómicos de interconexiones entre neuronas del cerebro.

3º Reconocer en que fase de la enfermedad se encuentra el paciente, es esencial para definir la intervención inicial y la duración del tratamiento

Estructura del Tratamiento Antidepresivo Tiempo SEVERIDAD Tratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo Mayor Normalidad Síntomas Síndrome Fases del tratamiento Progresión del síndrome Agudo 6 – 12 semanas Continuación 4 – 9/12 meses Mantenimiento 1 o mas años Respuesta Remisión Recuperación Recurrencia Modificado de Bloom y Kupfer Psychopharmacology “The Fourth Generation of Progress” 50% 100 % Gentileza Dr. Sebastián Estenssoro Recaída

4º Al desarrollar una estrategia terapéutica siempre debe ser evaluada la relación riesgo/beneficio

S P E T S Elección del fármaco implicidad recio ficacia olerabilidad eguridad www.preskorn.com

Seguridad Índice Terapéutico (suicidio por sobredosis) Seguridad en el largo plazo. Riesgo de interacciones farmacológicas Farmacodinámicas. Farmacocinéticas. IT= DL50 DE50

Tolerabilidad Cantidad y probabilidad de efectos colaterales. Impacto subjetivo de los mismos. Agudos. Largo plazo.

Explicar que pueden ser Efectos adversos Explicar que pueden ser Molestos Desagradables Generalmente no peligrosos Adversos No adversos Efectos colaterales o secundarios: Alejandro Lagomarsino

Eficacia. Tasa de respuesta en un tiempo dado (en relación al placebo). Tasa general de respuesta. Aguda Mantenimiento Profilaxis

Precio Costo del tratamiento Precio del medicamento Cantidad de visitas médicas Costo de los estudios necesarios para monitorear el tratamiento. Costo de tratar posibles efectos colaterales. Costo de tratar las consecuencias de una interacción farmacológica.

Simplicidad Cantidad de dosis diarias. Necesidad de titular las dosis. Necesidad de dosar niveles plasmáticos. Necesidad de efectuar otros estudios Importante en obtener adherencia.

5º Antecedentes personales ( y probablemente familiares) de buena o pobre respuesta a un agente especifico, determina generalmente la elección para los próximos episodios

Ante respuesta inadecuada considerar… Diagnostico Tratamiento adecuado Dosis Concentración sanguínea del fármaco Tiempo Falta de adhesión Intercurrencias Abuso de alcohol y/o sustancias Enfermedad medica Medicaciones no controladas Comorbilidad con Trastorno del eje II

6º Principio: Detectar síntomas específicos que sirvan como marcadores (registro) de la psicopatológia subyacente y monitorear su presencia o ausencia sobre la totalidad del curso del tratamiento.

7º Principio: Estar atentos a la aparición de efectos adversos a traves de todo el curso del tratamiento.

Potenciales causas de eventos adversos Síntomas de depresión Comorbilidad con enfermedad psiquiátrica Síndrome de discontinuación Eventos adversos Efectos adverso de la medicación Interacciones medicamentosas Comorbilidad con enfermedad médica

Comienzo de acción vs. efectos adversos Efecto terapéutico Efecto adverso Terapia antidepresiva semanas

Y por último y fuera de programa…. Estar siempre actualizados !!!.

Actualización científica - Congresos - Cursos - Otras actividades científicas - Libros - Revistas - Búsquedas on-line

Niveles de evidencia de la información Revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECR Modificado de T. Greenhalgh, 2008

El buen médico trata la enfermedad El gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad William Osler

Muchas gracias Dr. Carlos Lamela carloslamela@cidepp.com.ar