Tratamiento de las Disfunciones Sexuales Masculinas Antonio Martín Morales Urólogo

Introducción Tarea ineludible del médico Tratamiento en pareja Salud del Varon, “la gran inatendida” Tratamiento en pareja Promoción Adherencia al tratamiento Información Desconocimiento “De lo que puede haber detras” De la seguridad y beneficios de los tratamientos

ES EL MOMENTO DE UN NUEVO ENFOQUE EN EL CUIDADO DE LA SALUD MASCULINA ¿Puede ser LA SALUD SEXUAL la “PUERTA DE ENTRADA” A LA SALUD DEL VARÓN? Los analisis indican que los hombres son reacios a utilizar los servicios de salud. Por ello, las oportunidades de evaluar su salud son limitadas. La disfunción eréctil, la eyaculación precoz o la disminución del deseo sexual, suelen llevar a los hombres a la consulta del médico. Cuando el paciente acude a consulta con un problema sexual, proporciona al médico una oportunidad ideal de evaluar su salud general. ES EL MOMENTO DE UN NUEVO ENFOQUE EN EL CUIDADO DE LA SALUD MASCULINA 3

Frente a las Disfuncion Sexuales: Actitud Proactiva El 70%1-75%2 de los pacientes quiere que sea el médico quien aborde primero el tema de la Disfunción Eréctil 1. Giuliano, FA - Urology. 2004 2. Martin Morales, A – J Urol 2001

DISFUNCIÓN ERÉCTIL: UNA PIEZA CLAVE PARA INVESTIGAR OTRAS PATOLOGÍAS La Disfunción Eréctil puede ser el síntoma centinela de otras enfermedades

LOS PACIENTES DESCONOCEN LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA DE 42% de los pacientes no conocían ningún factor de riesgo para la DE. Baumgartner M. et al. J Sex Med 2008. 6

LOS PACIENTES DESCONOCEN LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA DE El factor de riesgo citado con mayor frecuencia para la DE fueron alteraciones psiquíatricas/depresión. Baumgartner M. et al. J Sex Med 2008. 7

RIESGO DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN ENFERMEDADES CRÓNICAS Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166:569-575; Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311; Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F; Feldman HA et al.J Urol. 1994;151:54-61.

VÍNCULO ENTRE DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CV Disfunción Eréctil Endotelial Los factores de riesgo para DE incluyen muchos de los factores de riesgo para enfermedad coronaria. Tabaquismo, dislipemia, diabetes, hipertensión, obesidad, inactividad física. DE puede ser un marcador precoz de enfermedad coronaria silente. La microcirculación del pene puede estar afectada antes que la circulación coronaria. DE y enfermedad vascular a menudo coexisten. La disfunción endotelial es el denominador común. La DE se considera una manifestación clínica de una anomalía vascular estructural y funcional, afectando la vascularización del pene como parte de una enfermedad cardiovascular generalizada. Actualmente se reconoce que los factores de riesgo de disfunción eréctil (DE) son los mismos que los de la enfermedad arterial coronaria, incluyendo tabaquismo, dislipidemia, diabetes, hipertensión, inactividad física y obesidad. En los últimos años, nuevos estudios han profundizado en este concepto y sugieren que la DE es un marcador precoz importante del desarrollo de enfermedad arterial coronaria. A la inversa, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad arterial coronaria tienen una prevalencia elevada de DE. Se ha hipotetizado que la DE representa “la punta del iceberg” de un trastorno sistémico vascular lo que potencialmente precede un evento CV grave. La DE podría, por lo tanto servir como un síntoma centinela de una enfermedad coronaria e ictus. La mayor ventaja de la disfunción eréctil cómo un síntoma centinela es el hecho de que la DE, a diferencia de otros factores de riesgo, es fácil de reconocer, afecta la calidad de vida y en parte llevaría al paciente a una consulta médica con la posibilidad de modificar los factores de riesgo. Beckman TJ, Abu-Lebdeh HS. Mayo Clin Int Med Rev 2008; 685-688; Billups KL et al. Int J Imp Res 2008; 20: 236-242. 9

Síndrome Metabólico Hábitos tóxicos Sedentarismo Dieta inadecuada Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipertensión Diabetes Obesidad Síndrome Metabólico

≥3 SÍNDROME METABÓLICO = Hipertensión arterial: TA > 130/85 mmHg. Intolerancia a la glucosa: glucosa en ayunas >110 mg/dL. Hipercolesterolemia: colesterol-HDL < 40 mg/dL. Hipertrigliceridemia: triglicéridos > 150 mg/dL. Obesidad: perímetro abdominal > 102 cm. Aterosclerosis National Cholesterol Education Program–Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATPIII)

La testosterona desciende a medida que aumentan los componentes de Síndrome Metabólico El número de componentes de Síndrome Metabólico se relaciona directamente con el porcentaje de hombres con valores anormales de testosterona (Testosterona<8nmol / L) 20,00 Testosterona total ( nmol/ll 1 componente 18,00 * 2 componentes 16,00 * * 14,00 3 componentes 12,00 4-5 componentes 10,00 1 2 3 4-5 0.1 1 10 100 Riesgo relativo ( 95% IC) para hipogonadismo ( TT < 8 nM/l) Número de componentes del síndrome metábolico Corona G, et al. Eur Urol 2006;50:595–604.

Testosterona total (nmol/L) Los signos y síntomas de Síndrome de Déficit de Testosterona aumentan a medida que disminuye el nivel sérico de testosterona. 434 hombres (Edad 50-86 años) n= 74 20 69 15 Perdida de la libido** Perdida del vigor** Aumento de la prevalencia de los síntomas con la disminución de los niveles séricos de testosterona 84 12 Testosterona total (nmol/L) Obesidad ** 65 10 Depresión** Trastornos del sueño* Perdida de la concentración* Diabetes mellitus tipo 2** 67 8 Disfunción Eréctil* 75 **p ≤ 0.001 *p < 0.005 Zitzmann et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): 4335-4343

OBESIDAD CENTRAL Y DISFUNCIÓN ERECTIL La obesidad central es un predictor de DE en hombres de 61 a 81 años sin DM, HTA u otras comorbilidades conocidas. El riesgo de tener DE fue significativamente mayor en los pacientes con obesidad central. El riesgo de tener DE fue 7-19 veces mayor dependiendo de índice de obesidad utilizado. Riedner CE et al. J Urol. 2006;176:1519-23.

El indice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura El indice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura ..., no son lo mismo 189 cm, 93 kg = IMC 26 190 cm, 94 kg = IMC 26

Trastornos metabólicos y enfermedades cardiovasculares subyacentes Salud del hombre Disfunción Eréctil Síndrome de Déficit de Testosterona

EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MEJORA LA DE Esposito K et al. JAMA. 2004;291:2978-2984. 17

Kloner RA. Int J. Impot Res 2008; 20:460-465 4/9/2017 CONCLUSIÓN Un hombre con DE sin síntomas cardiacos es un paciente con una enfermedad cardiaca o vascular hasta que se demuestre lo contrario Princeton Consensus Guidelines. Jackson et al. J Sex Med 2006; 3: 28-36 A un paciente con DE se le debería preguntar sobre su salud cardiaca y factores de riesgo CV. Si se identifican factores de riesgo CV, deben tratarse inmediatamente Kloner RA. Int J. Impot Res 2008; 20:460-465

DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS PROSTÁTICOS Y URINARIOS STUI Factores psico-sociales Nicturia Trastornos fase REM sueño Tratamiento α-bloqueantes Disfunción eréctil

STUI Activa ns. simpáticos Contracción musculatura lisa DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS PROSTÁTICOS Y URINARIOS STUI Activa ns. simpáticos Contracción musculatura lisa próstata/vejiga Contracción musculatura lisa cavernosa Síntomas miccionales Disfunción eréctil

¿Cómo se trata la DE? 3º Intervención 1º Información paciente y pareja 2º Modificación factores de riesgo 4º Reevaluación y seguimiento regular por el médico 3º Intervención Medicamentos orales Psicoterapia Inyecciones peneanas/ vacío Cirugía Jardin A et al. Proc 1st International Consultation on ED. Health Publications, Ltd. Oxford, UK: 2000.

No puede faltar… Androgenización correcta Estado hormonal del paciente Androgenización correcta Hipogonadismo con niveles bajos de TST TTº transdérmico Parches de testosterona Gel de testosterona TTº intramuscular Inyecciones depot

Intervención terapéutica Tratamiento principal Fármacos orales: Inhibidores de la PDE5 A demanda Crónico Jardin A et al. Proc First International Consultation on Erectile Dysfunction, Health Publications, Ltd. Oxford, UK: 2000.

Terapia psicosexual La psicoterapia es fundamental en aquellos pacientes con DE de origen psicógeno La psicoterapia es de gran ayuda en los casos en que, si bien el origen de la DE es orgánico, existe un componente de ansiedad y de miedo al fracaso en la relación sexual

¿cómo actúan? Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 ¿cómo actúan? Originan un aumento del flujo de sangre que entra en el pene al facilitar la dilatación de los vasos sanguíneos

Mecanismo de Acción: Inhibición PDE5 Estímulo Sexual Célula Endotelial Nervio Cavernoso Célula de Músculo Liso Oxído Nitrico cGMP-proteín kinasa específica Disminución Ca2+ Guanilato ciclasa cGMP cGMP GTP PDE5 Relajación músculo liso y Erección K+ 5'GMP iPDE5 Ca2+

Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 ¿es necesario que exista estimulación sexual para que funcione el medicamento? Vardenafilo Sildenafilo Tadalafilo sí La erección ocurre y se mantiene mientras exista estimulación erótica o actividad sexual Si el estímulo erótico o sexual desaparece, la erección también desaparece (como en los hombres sin DE)

¿cuántos pacientes mejoran sus erecciones con el medicamento? Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 ¿cuántos pacientes mejoran sus erecciones con el medicamento? Vardenafilo Sildenafilo Tadalafilo >80%

¿cuánto tiempo hay que esperar para iniciar la actividad sexual? Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 ¿cuánto tiempo hay que esperar para iniciar la actividad sexual? Vardenafilo Sildenafilo Tadalafilo 1 hora 2 horas

Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 ¿durante cuánto tiempo puede el tratamiento ayudarme a conseguir una erección? Vardenafilo Sildenafilo Tadalafilo 4 – 5 horas Hasta 36 horas

Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 ¿Puede afectarse la absorción del medicamento si lo tomo con alimentos? Vardenafilo Sildenafilo Tadalafilo Puede afectarse No se afecta

Efectos secundarios Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Efectos secundarios En algunos pacientes puede aparecer Dolor de cabeza Molestias digestivas Dolor muscular Rubor facial Son leves-moderados y transitorios Tienden a desaparecer con el tiempo Se toleran bien

No deben tomarlos Fármacos orales: Inhibidores PDE5 Medicamentos de 1ª línea Fármacos orales: Inhibidores PDE5 No deben tomarlos Pacientes con enfermedad cardiovascular muy grave o de aparición muy reciente, que no deben mantener relaciones sexuales por consejo de su médico Pacientes que tomen nitratos (utilizados habitualmente para el tratamiento de la angina de pecho) Los nitratos pueden sustituirse por otros medicamentos en este tipo de pacientes

2ª línea Inyección Intracavernosa Candidatos inyección IC Pacientes que no responden a tto oral. Pacientes que no pueden usar tto oral. Pacientes tras cirugía radical pélvica. Pacientes que desean una erección rápida y con rigidez total a pesar de las molestias de este método

3ª línea Cirugía vascular: Cirugía Primera línea de tratamiento grupo seleccionado pacientes jóvenes DE arteriogénica post-traumática lesión localizada

3ª línea Prótesis de pene Último paso Irreversible Resultados (+) 85 %

Gracias por su atención !!!!!