ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO Dr. Américo Lombardo H. INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINA

Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener el control clínico, puede lograrse en la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en equipo entre paciente/familia y el profesional de la salud.

Evaluación del Control del Asma Tratamiento para Lograr el Control Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento. El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo dependiendo de los cambios en el estado de control del asma. El ciclo incluye: Evaluación del Control del Asma Tratamiento para Lograr el Control Monitoreo para Mantener el Control

Se recomienda un abordaje terapéutico farmacológico escalonado. Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma Se recomienda un abordaje terapéutico farmacológico escalonado. El propósito es alcanzar las metas del tratamiento con la menor medicación posible. Aunque en muchos países se usan métodos tradicionales de tratamiento, su eficacia aun no ha sido establecida por lo que su uso no puede se recomendado.

La elección del tratamiento debe guiarse por: Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma La elección del tratamiento debe guiarse por: Nivel de control del asma Tratamiento actual Propiedades farmacológicas y disponibilidad de las diferentes formas de tratamiento Consideraciones económicas. Las preferencias culturales y las diferencias en los sistemas de salud deben tenerse en cuenta.

Medicamentos Controladores Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma Medicamentos Controladores Glucocorticoesteroides Inhalados Modificadores de Leukotrienos β2-agonistas de larga acción inhalados Glucocorticoesteroides Sistémicos Teofilina Cromonas β2-agonistas de larga acción orales Anti-IgE

Medicamentos Aliviadores/Rescate Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma Medicamentos Aliviadores/Rescate β2-agonistas inhalados de acción corta Glucocorticoesteroides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina β2-agonistas orales de acción corta

Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma Actualmente, los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos. El tratamiento con esteroides inhalados reduce marcadamente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

Dosis Diarias Comparativas Estimadas de Corticoesteroides Inhalados por Edad

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS PRANLUKAST 225 mg bid MONTELUKAST 10 mg hs

Modificadores de Leucotrienos Una revisión sistemática comparando monoterapia con esteroides inhalados equivalentes a 400 mcg de beclometasona vs. antileucotrienos concluyó que en adultos con asma leve o moderada, los esteroides son mejores. En pacientes con asma y rinitis alérgica, son medicamentos costo efectivos. Pacientes con asma e hipersensibilidad a aspirina parecen responder muy bien.

Rápido inicio, larga duración Clases de 2-agonistas Inicio de acción Rápido inicio, corta duración Salbutamol inhalado Terbutalina inhalada Inicio lento, corta duración Terbutalina Oral Salbutamol Oral Inicio lento, larga duración Salmeterol Inhalado Rápido inicio, larga duración Formoterol inhalado rápido lento Duración de acción corta larga

β2-agonistas de acción corta La ruta oral no debe ser utilizada. Por vía inhalada se obtienen los mismos efectos broncodilatadores a menor dosis y con mucho menos efectos secundarios. Los β2 agonistas de acción corta inhalados deben usarse solamente sobre una base p.r.n.

b2-agonistas inhalados de larga acción Nunca se deben usar sin terapia anti-inflamatoria (monoterapia). Los efectos secundarios más comunes son taquicardia, temblor y ansiedad. Su combinación con dosis bajas o medias de esteroides inhalados es superior a aumentar la dosis del esteroide.

Mecanismos Subyacentes Definición de Asma Factores de Riesgo (para desarrollo de asma) GCSI INFLAMACIÓN Broncoespasmo Obstrucción Síntomas Factores de Riesgo (para exacerbaciones) LABA

Efecto anti-inflamatorio LABA Acciones Complementarias de los Esteroides Inhalados y B-2 Agonistas LA en Asma GCSI Efecto anti-inflamatorio LABA Broncodilatación ß2-adrenoreceptor Efecto de GCSI sobre ß2-adrenoreceptores Efecto de LABA sobre receptor glucocorticoide + Receptor Glucocorticoide + Another factor that may be relevant to the improved asthma control, is the favourable interaction between formoterol and budesonide achieved at the molecular level. Budesonide moves through the cell membrane and binds with the glucocorticoid receptor (GR). The receptor is now activated, moves into the nucleus and binds to the DNA in the nucleus. This process triggers anti-inflammatory effects but it also stimulates the production of ß2-receptors. The activation of the ß2-receptor by formoterol leads to, among other things, activation of the GR-pathway by steroid-independent mechanisms (Roth et al. 2000). P J Barnes.ERJ.19(1)2002

Glucocorticoides Sistémicos Indicaciones: Exacerbaciones Pacientes persistentes severos (paso 5) Efectos secundarios inmediatos: Insomnio, gastritis, hiperglicemia, edema Efectos secundarios luego de semanas/meses: Gastritis, enfermedad ulcero-péptica Inhibición eje HP, DM Inmunosupresión Necrosis asépticas, osteoporosis, etc.

Cromonas Cromoglicato y Nedocromil actúan “estabilizando” la membrana del mastocito. Son menos efectivos que esteroides inhalados. Pocos efectos secundarios.

TEOFILINA Hoy en día tenemos medicamentos más efectivos y seguros. Costo bajo. El nivel sérico debe ser monitorizado. Efectos secundarios incluyen: náusea, vómito, temblor, nerviosismo, cefalea, insomnio, convulsiones, arritmias.

Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio tiene una rapidez de acción inferior a salbutamol. El efecto secundario más importante es boca seca, aunque en nebulización puede provocar un ataque de glaucoma. Tiotropio: su efectividad parece similar a los β2 agonistas de larga duración.

ANTI IgE OMALIZUMAB Asma mediada por IgE Mayores de 12 años de edad Asma moderada y severa persistente (5) Pruebas cutáneas positivas Control inadecuado con ICS

ANTI IgE OMALIZUMAB Vía sub-cutánea Cada 4 semanas Costo $10,000 a 15,000/año

MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTOL Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTOL

1 2 3 4 5 NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO PASOS TRATAMIENTO controlado parcialmente controlado no controlado exacerbación NIVEL DE CONTROL REDUCIR mantener y encontrar el menor paso del control Aumentar un paso para obtener el control Aumentar pasos hasta obtener el control tratar como exacerbación PLAN DE TRATAMIENTO AUMENTAR PASOS TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR PASO 1 2 3 4 5

CSI DOSIS BAJAS MÁS β2 AGONISTA LA MODIFICADOR DE LEUCOTRIENOS PASOS TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR PASO 1 2 3 4 5 EDUCACIÓN CONTROL AMBIENTAL β2 AGONISTA AC PRN β2 AGONISTA ACCIÓN CORTA PRN SELECCIONE 1 SELECCIONE 1 AÑADA 1 O MAS AÑADA 1 Ó AMBOS CSI DOSIS MEDIAS O ALTAS + β2- AGONISTA LA CSI DOSIS BAJAS CSI DOSIS BAJAS MÁS β2 AGONISTA LA CORTICOES- TEROIDE ORAL (DOSIS MÁS BAJAS) OPCIONES DE CONTROL MODIFICADOR DE LEUCOTRIENOS CSI - MEDIAS O ALTAS MOD.LEUCO-TRIENOS ANTI IgE CSI (BAJAS) + MOD. LT TEOFILINA AP CSI (BAJAS) + TEOFILINA AP

Paso 1 – Medicación aliviadora p.r.n. Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 1 – Medicación aliviadora p.r.n. Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y de corta duración. Un β2-agonista inhalado de acción rápida es el medicamento recomendado (Evidencia A) Cuando los sítomas son más frecuentes, y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento controlador (paso 2 o mayor)

Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 2 – Medicación aliviadora más un controlador Se recomienda un Corticoesteroide inhalado a dosis bajas como controlador inicial en pacientes de todas las edades (Evidencia A) Medicamentos controladores alternativos incluyen Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A) apropiados para pacientes que no pueden o no quieren usar CSI.

Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 3 – Medicación aliviadora más uno ó dos controladores Para adultos y adolescentes, combinar un Corticoesteroide inhalado a bajas dosis con un β2-agonista inhalado de larga acción, bien sea separados o en un dispositivo (Evidencia A). β2-agonistas Inhalados de larga acción no deben usarse como monoterapia. Para niños, aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A).

Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 3- Opciones Adicionales para Adolescentes y Adultos Aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A) Corticoesteroide inhalado dosis bajas más Modificadores de Leucotrienos (Evidence A) Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas (Evidencia B)

Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores La selección del tratamiento en el Paso 4 depende de las selecciones previas en los Pasos 2 y 3. Donde sea posible, los pacientes no controlados en el Paso 3 deben ser referidos a un profesional con experiencia en el manejo de asma.

Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia A) Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A) Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas más Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas combinado con un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)

Tratamiento para Lograr el Control del Asma Paso 5 – Medicación Aliviadora más opciones adicionales controladoras La adición de Corticoesteroides orales a otros medicamentos de control puede ser efectiva (Evidencia D) pero se asocia con efectos secundarios severos (Evidencia A) La adición de anti-IgE a otros medicamentos de control mejora el control del asma alérgica cuando este no se ha logrado con otros medicamentos (Evidencia A)

Tratamiento para Lograr el Control del Asma Cuando el control ha sido logrado, el seguimiento (monitoreo) es esencial para: - mantener el control - establecer el paso y las dosis más bajas. El control del asma debe ser monitoreado por el profesional de la salud y por el paciente

Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada Tratamiento para Lograr el Control del Asma Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas: reducir 50% la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B) Corticoesteroides inhalados a dosis bajas: cambiar a una dosis/día (Evidencia A)

Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada Tratamiento para Lograr el Control del Asma Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada Combinación CSI y β2-agonista inhalado LA: reducir la dosis de CSI en 50% y continuar el β2-agonista inhalado LA (Evidencia B) Si el control se mantiene, reducir a CSI bajas dosis y suspender el β2-agonista inhalado LA (Evidencia D).

Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control Tratamiento para Lograr el Control del Asma Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control Los broncodilatadores β2-agonistas inhalados de inicio rápido, de acción corta o de larga acción proporcionan alivio temporal. Si se necesitan en forma repetida por más de uno o dos días esto es señal de que debe usarse medicación controladora.

Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control Tratamiento para Lograr el Control del Asma Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control La combinación de un β2-agonista inhalado de inicio rápido y de larga acción (formoterol) y un CSI (budesonide) en un solo inhalador, como controlador y aliviador es efectiva en mantener un alto nivel de control del asma y reduce las exacerbaciones (Evidencia A). Doblar la dosis de CSI no es más efectivo, y no se recomienda (Evidencia A).

El papel de la inmunoterapia específica en asma es limitado. Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma Inmunoterapia Alergeno-específica El mayor beneficio de la inmunoterapia específica usando extractos de alergenos ha sido obtenido en el tratamiento de rinitis alérgica. El papel de la inmunoterapia específica en asma es limitado. Debe considerarse solamemente después de que las medidas ambientales estrictas y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, hayan fallado en controlar el asma. Realizar solo por médicos adiestrados.

Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma Episodios de incremento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica. Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado y seguido por pruebas de función pulmonar (FEV1 o PEF) Las exacerbaciones severas potencialmente amenazan la vida y su tratamiento requiere supervisión estrecha.

Es una condición mortal Hallazgos típicos (red flags) en la historia de pacientes que mueren por asma: 1. Prescripción de 3 ó más medicamentos. 2. Uso frecuente de β2 agonistas inhalados. 3. Hospitalizaciones recurrentes. 4. Previa exacerbación con falla respiratoria severa.

Tratamiento Primario para Exacerbaciones: Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma Tratamiento Primario para Exacerbaciones: Administración repetida de β2-agonista inhalado de acción rápida. Uso temprano de corticioesteroides sistémicos Oxígeno suplementario Evaluación estrecha de la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

Oxigenoterapia El objetivo del tratamiento no es corregir la hipoxemia, sino, mantener la SaO2 ≥ 90% La etiología de la hipoxemia es alteración V/Q. Esta típicamente mejora con bajos flujos de oxígeno (1-3 l/min.).

Broncodilatación Los β2 agonistas inhalados de acción rápida son la terapia de elección en exacerbaciones. Bromuro de Ipratropio consistentemente ha mostrado ser inferior a salbutamol como terapia sola e inicial en asma aguda. La evidencia demuestra que la potencia broncodilatadora de ambos fármacos es aditiva. Nuevos estudios recomiendan su combinación en el tratamiento de exacerbaciones severas en el cuarto de urgencia

Broncodilatación La ruta de administración debe ser la inhalada. Se obtienen efectos más potentes, con menos dosis y menos efectos secundarios. La ruta oral y la subcutánea no deben utilizarse

Esteroides Como regla general, los corticosteroides sistémicos deben ser utilizados en todas las exacerbaciones (tal vez con excepción de las muy leves). Metilprednisolona IV 40-60 mg q6h Hidrocortisona 100 mg IV q6h.

Esteroides Los esteroides deben iniciarse temprano. El comienzo de acción varia entre 6 y 24 horas. Las rutas oral e inhalada se han mostrado efectivas en algunos estudios, sin embargo, aun no pueden ser recomendadas ampliamente como terapia inicial.

Esteroides Todo paciente a quien se le da de alta del cuarto de urgencias debe recibir un curso de esteroides orales, 40-60 mg por día, hasta que sea evaluado por un médico en consulta externa. Esta práctica reduce recaídas, visitas recurrentes al curto de urgencia y admisiones al hospital.

Antibióticos Solo deben ser ordenados en caso de una sospecha fundada de infección bacteriana.

MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIAL Historia, Examen Físico, PEF Oxígeno Broncodilatadores Esteroides sistémicos Falla respiratoria Observación ↑↑ PEF ↓/= PEF Admitir a UCI Referencia a Consulta Externa Admitir al Hospital