Dra NAVARRO MARIA DANIELA CLINICA DEL SOL AGOSTO 2012 SIFILIS Dra NAVARRO MARIA DANIELA CLINICA DEL SOL AGOSTO 2012

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual, que ocurre en todo el mundo, y cuya incidencia varia con la distribución geográfica y el entorno socioeconómico. Objetivos: Valorar la reemergencia de la enfermedad en nuestra población. Mecanismos de transmisión de la infección por Treponema Pallidum en la paciente embarazada, feto y RN Efectuar el diagnostico correcto. Signos y síntomas en mujer embarazada y formas clínicas que se presentan en RN Evaluar y definir el tratamiento Implementar medidas para la prevención y la detección precoz de la sífilis congénita

LA SIFILIS EN LA ACTUALIDAD Se asociada a condiciones de vida como: grupos sociales con drogadependencia. poblaciones con acceso limitado a la consulta medica grupos de iniciación sexual muy temprana. sectores que eluden uso de preservativo. ciudades con prostitución. paciente con infección concomitante por HIV

FORMAS DE TRANSMICION El agente causal es la espiroqueta TREPONEMA PALLIDUM. El hombre es el portador natural y vector de la bacteria. El periodo de incubación es de aprox 28 días Transmisión por contacto sexual: mas frecuente Transmisión congénita: sífilis congénita Transmisión por transfusión sanguínea Transmisión por inoculación accidental directa CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

SIFILIS 1° Aparición de una ulcera llamada CHANCRO. Es una lesión firme, redonda, pequeña e indolora Se acompaña de adenopatía satélite El chancro dura 3 a 6 semanas y desaparece sin ser tratado. Centro de Prevención y Control de Enfermedades en el Artículo: Guía para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. 2002, editado por el Dr. David Fleming y publicado en MMWR, 10 de Mayo del 2002, volumen 51 (RR06)

SIFILIS 2° Aparece 2 a 3 meses pos contagio Erupciones en la piel: sifílides en palmas de manos y planta de los pies Lesiones en mucosas; condilomas planos Diseminación: fiebre, alopecia, dolores óseos, adenopatías

SIFILIS 3° o LATENTE Puede ser TENPRANA (infec inicial< 12 meses) TARDIA (infec inicial > 12 meses) Los síntomas pueden aparecer a los 10 o 20 años Lesiones cutáneas: tubérculos, gomas Lesión cardiovascular: aortitis, insuf valvular, aneurismas Ceguera gradual Tabes dorsal: debilidad muscular y parestesia Neurosifilis

Sifilis congenita Se define como sífilis congénita a cada producto del parto( vivo o mortinato) de una mujer con prueba serológica positiva que no recibió tratamiento adecuado durante el embarazo. Es la infección transplacentaria por T. P. en el feto en desarrollo durante el embarazo o por contacto directo con lesiones ulcerosas durante el parto. Esto ocurre durante la espiroquetemia materna que es mayor durante la etapa 1° y 2°debido a los altos niveles de espiroquetas, siendo el mayor riesgo de infección fetal Durante estas etapas casi el 100% de los fetos se infectan determinando abortos, partos prematuros, mortinatos y muertes neonatales en un 50% y sífilis congénita en un 50% La transmisión del T.pallidum ocurre en el 60-90% de madres con sífilis primaria o secundaria no tratadas; en el 40 % de madres con sífilis latente precoz y en <10% de madres sífilis latente tardía Chavez A, Rojas C, Rakela S, Navarro E, Palma L, Urra L, Sífilis congénita en el servicio de salud Metropolitano sur. Pesquisa de casos.Rev Chil Infect 1997;14 (1):42-8.

Temprana Sifilis congenita Se observa antes de 2 año de vida. Puede ser fulminante. Clínica: RCIU Infección diseminada Linfadenopatia generalizada Lesiones mucocutaneas: penfigoide sifilitico Osteocondritis Anemia Hepatoesplenomegalia Afección del SNC

Tardia SIFILIS CONGENITA Se observa luego de los 2 años de vida. Clínica Queratitis intersticial bilateral Deformación de huesos y dientes: dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, perforación del paladar, protuberancia frontal y de mandibula Sordera del VIII par Neurosifilis, tabes dorsal Ragades

SIFILIS EN PACIENTES HIV(+) La concomitancia de sífilis e infección por HIV es una situación frecuente ya que ambas patologías comparten la vía de transmisión sexual y las dos presuponen similares conductas de riesgo La prueba del VIH debe ser prescrita al momento del diagnóstico inicial y debe ser repetida de cada 3 a 6 meses si el resultado inicial fue negativo. Los resultados de las pruebas treponémicas y no treponémicas en la gran mayoría de pacientes VIH positivo son equivalentes a los de los pacientes VIH negativo y parecen ser exactos y confiables tanto para el diagnóstico como para el monitoreo de la respuesta al tratamiento. Centro de Prevención y Control de Enfermedades en el Artículo: Guía para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. 2002, editado por el Dr. David Fleming y publicado en MMWR, 10 de Mayo del 2002, volumen 51 (RR06)

SIFILIS EN PACIENTE HIV (+) Clinica: Etapa primaria de la sífilis con chancros múltiple o extensos. Neurosífilis :compromiso neurológico temprano y un mayor riesgo de desarrollar neurosífilis que los pacientes sin VIH, a pesar de haber recibido tratamiento previo para la sífilis. La pleocitosis con predominancia de células mononucleares y el aumento en proteína es incierto en pacientes con VIH, ya que estas anormalidades son comunes tanto en la sífilis temprana como en la infección por VIH. Debe realizarse la punción lumbar antes del tratamiento La Meningitis sifilítica ocurre más comúnmente en pacientes VIH positivos. Goma en piel, ingle, pantorrilla, muslos, cavidad oral y el cerebro. Casos de aortitis sifilítica de evolución rápida. Sífilis que se presenta como encefalitis y arteritis. Condiloma descrito en pacientes con sífilis secundaria ha sido mas comúnmente reportado en pacientes infectados con VIH. Centro de Prevención y Control de Enfermedades en el Artículo: Guía para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. 2002, editado por el Dr. David Fleming y publicado en MMWR, 10 de Mayo del 2002, volumen 51 (RR06)

DIAGNOSTICO DETECCION DIRECTA Examen en fresco con microscopia de campo oscuro: la muestra es el exudado de las lesiones que contienen espiroquetas. Es el método mas rápido y directo. Inmunofluoresencia directa (DFA-TP):Tinción con Ac monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos contra TP en los frotis de las lesiones Demostración en tejido: material obtenido por biopsia Cultivo de TP: único método útil para aislar el TP, prueba de inoculación en conejo. Dificultoso y peligroso Técnica de biología molecular: Amplificación de ácidos nucleídos. Se usan en casos de que el resto de las pruebas sean de baja sensibilidad CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

DIAGNOSTICO DETECCION INDIRECTA Pruebas serológicas: (IgG e IgM) detectan 2 tipos de Ac Rearginicos, no específicos, no treponemicos Treponemicos o especificos CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

DIAGNOSTICO PRUEBAS REARGINICAS O NO TREPONEMICAS Son Ac rearginicos dirigidos frente a un antígeno lipoideo (cardiolipina –colesterol-lecitina)que es el resultado de la interacción del TP con los tejidos del huésped. VDRL (venereal disease research laboratory) suero inactivado a 56° se enfrenta con el antígeno y se observa la capacidad de floculación. RPR (reargina plasmina rapida)Técnica mas sencilla, utiliza menos cantidad de suero, no hace falta calentarla Enzimoinmunoanalisis: ELISA no treponemico Se utiliza para el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que procesa al mismo tiempo CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

DIAGNOSTICO Las pruebas no-treponémicas, como el RPR y el VDRL son útiles para detectar la infección por sífilis (pasada o presente), evaluar la efectividad del tratamiento, y, en pacientes con historia de tratamiento previo para la sífilis, sirve para determinar la posibilidad de re-infección. El resultado cuantitativo de las pruebas no-treponémicas (Ej. Título) usualmente aumentará en la infección temprana, llegará a su pico en la etapa secundaria y disminuye poco a poco con el tiempo, incluso en la ausencia de tratamiento. Todas las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis tienen sensibilidad limitada durante los primeros 10 a 14 días después de la aparición de la lesión primaria. Por ello, un paciente con una lesión consistente con sífilis primaria de menos de 10 días y cuyos resultados serológicos son no-reactivo puede beneficiarse de una segunda prueba serológica luego de dos semanas para descartar la conversión serológica Sin embargo, luego de una infección por sífilis no existe inmunidad a largo plazo. Si un resultado de prueba serológica no treponémica no reactivo se convierte a reactivo en un paciente con historia de sífilis en el pasado ó si hay un aumento de 2 diluciones (4 veces) en el título, comparado con el nivel de título más reciente (Ej: un aumento de un título de 1:4 a 1:16), debe considerarse la posibilidad de reinfección

DIAGNOSTICO Una de las situaciones mas complicadas es que hacer ante un positivo persistente crónico, si los títulos son > de 1:4 hay que pensar en una infección activa persistente o en una reinfección. Si los títulos son < 1:8 pensar en falsos positivos. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, mononucleosis), infecciones parasitarias, enferm del colágeno, enferm autoinmune, neoplasias, situaciones como el embarazo, toxicomanías y edad avanzada. . Fenomeno de Prozona: resultado negativo o positivo debilmente que se observa en el 2% de los infectados, sobretodo en la sifilis secundaria debido a la excesiva cantidad de Ac. También se observa en pacintes HIV (+) Centro de Prevención y Control de Enfermedades en el Artículo: Guía para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. 2002, editado por el Dr. David Fleming y publicado en MMWR, 10 de Mayo del 2002, volumen 51 (RR06)

DIAGNOSTICO Pruebas treponemicas o especificas Se basan en una respuesta a los componentes antigénicos propis del TP y establecen una alta probabilidad de infección, ya sea persistente o en algún momento del pasado Inmunofluorescencia: FTA-Abs (Ac absorbidos fluorescentes antitreponema) Hemaglutinación: TPHA y MHA-TP Tecnica facil y economica ELISA de Ac treponemicos Enzimoinmunoanalisis de membrana: WESTERN BLOT Se utiliza en casos que el FTA es indeterminado Prueba de inmovilización de TP CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

DIAGNOSTICO Las pruebas treponémico-específicas son las más utilizadas para confirmar el diagnóstico de sífilis en pacientes con un RPR ó VDRL reactivo, para así descartar cualquier resultado biológico falso-positivo Las pruebas treponémico- específicas sólo deben usarse como pruebas cualitativas (Ej: Reactiva vs. No-reactiva y no deben ser utilizados como guía clínica para el manejo de la infección Una prueba treponemica negativa indica la ausencia de infección pasada o presente. La mayoría de los pacientes tratados permanecen positivos para las pruebas treponemicas durante años o por el resto de sus vida. Se recomienda efectuar como rutina durante el embarazo una prueba treponemica en la 1° consulta prenatal y otra en el tercer trimestre de gestación. En pacientes de alto riesgo se recomienda repetir la serología 2 veces en ultimo trimestre (28-32 w) y en el momento del parto. Centro de Prevención y Control de Enfermedades en el Artículo: Guía para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual. 2002, editado por el Dr. David Fleming y publicado en MMWR, 10 de Mayo del 2002, volumen 51 (RR06)

TRATAMIENTO según CDC (centers of diseases control and prevention) PENICILINA BENZATINICA G (im) Sífilis 1°y 2°: dosis única de 2.4 millones de unidades Sífilis latente temprana: dosis única de 2.4 millones de unidades Sífilis latente tardía: tres dosis de 2.4 millones, una por semana Sífilis en embarazo: dos dosis de 2.4 millones de unidades, una por semana. Neurosifilis o sifilis oftalmica(HIV): penicilina benzatinica sódica (ev) 12-16 millones de unidades diarias por 10-14 días Centre of disease control and prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2006, MMWR 2006, 55

TRATAMIENTO Alergia a penicilina (no en embarazo, ni HIV) Doxiciclina 200 mg/dia por 14 días Tetraciclina 2 gr/ día por 14 días Ceftriaxona 1 gr/ día por 8-10 días Azitromicina 2 gr única dosis (VO) Embarazo y HIV: desensibilización del fármaco y luego usarlo RAM de penicilina: Reacción Jarisch-Herxheimer( rash, cefalea, fiebre mialgia, hipotensión)se debe discontinuar el tto. CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

SEGUIMIENTO Re-evaluar la serología y la clínica a las 3,6,9,12 y 24 meses después del tratamiento Los títulos deben bajar 4 puntos a los 6 meses y hacerse negativos a los 12-24 meses El control prenatal es de vital importancia Con serología + debe repetirse a las 28w, 32w, momento del parto y en el puerperio Realizar ecografías para detectar signos fetales o placentarios (hepatoemegalia, ascitis, hidrops, corioamnionitis, alteración del grosor de la placenta) El tratamiento puede ser inadecuado si esta dentro de los 30 días de la terapia, si hay clínica en el momento del nacimiento o si los títulos de Ac maternos son 4 veces mas altos que antes del tto Se deben realizar pruebas no treponémicas en el suero de todos los recién nacidos de madres con pruebas treponémica o no treponémicas positivas CDC, division of STD prevention Center of disease control and prevention, sexually transmitted desease Surveillance, 1999.Atlanta: departement of health and human service, Centers of disease control and prevention (CDC), 2000

Criterios de la CDC para definir tratamiento adecuado en pacientes embarazadas Haber sido tratada única y adecuadamente con penicilina Haber sido tratada un mes antes del parto Tener seguimiento serológico que muestre títulos en descenso No tener en el momento del parto aumento de la VDRL en dos diluciones en comparación con la determinaciones previas

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO VDRL O RPR 1° consulta (-) (+) Paciente de riesgo FTA-Abs o MHA-TP repetir (-) (+) 28,32,36 w postparto falso + sifilis tto pareja sifilis reciente 1° o 2° latente tardia latente temprana penicilina 2.4 M penicilina 2.4 M 2 dosis x semana 3 dosis x semana