Investigación clínica Aspectos éticos y regulatorios Fabiana Ossorio Hospital Elizalde

de Hipócrates a Claude Bernard La investigación clínica fortuita o casual “todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo”

de Bernard a la bomba atómica Sólo lo experimentado tiene aplicación clínica “la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens”

Aspectos éticos y regulatorios Parte del desarrollo de la medicina Investigación clínica fortuita o casual Sólo lo validado tiene aplicación clínica Investigación en seres humanos per se Científicos “puros”

En Nüremberg 17 médicos fueron condenados por excesos durante experimentos en miles de seres humanos

Aspectos éticos y regulatorios Años 40: campos de concentración nazis Código de Nürenberg (1947): primer Código Internacional de Ética para investigación en seres humanos Tres conceptos fundamentales: El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y conservar su libertad El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo El investigador debe ser calificado

Aspectos éticos y regulatorios Autoregulación de los médicos no bastó En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de hepatitis En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos sin cáncer Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en pacientes, sin indicarles tratamiento con Penicilina

Aspectos éticos y regulatorios 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial adopta la Declaración de Helsinki, 1964 Se realizan modificaciones posteriores: 29ª A.G.de la AAM, Tokio, Japón, 1975 35ª A.G.de la AAM, Venecia, Italia, 1983 41ª A.G.de la AAM, Hong Kong, 1989 48ª A.G.de la AAM, Somerset West, Sud Africa, 1996 52º A.G.de la AAM , Edinburgh, Escocia, 2000 Nota de Clarificación sobre párrafo 29 agregado por la A.G.de la AAM , Washington 2002 Nota de Clarificación sobre párrafo 30 agregado por A.G. de la AAM , Tokio 2004

Aspectos éticos y regulatorios 1964, Declaración de Helsinki Diseño científico y experiencias previas en animales Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedad Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo

Aspectos éticos y regulatorios 1967, los problemas persisten... 60’s: se siguen publicando estudios contrarios a la ética “el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los pacientes ha fracasado y ahora son absolutamente necesarias medidas legislativas” (Pappworth) Se establecen recomendaciones para la revisión previa de los protocolos, el control periódico de la investigación y la información inmediata a los afectados de cada daño o complicación

En 1974, luego de Tuskegee Se vuelven imprescindibles medidas legislativas El Congreso de Estados Unidos crea la National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research Se define un Ethical Advisory Board, que da bases para la publicación del Belmont Report, en 1978

El Informe Belmont Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación

en los 80’, CIOMS y OPS/OMS Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos señalan como “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas”

ya en los 90’ ... últimos acuerdos en 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege los derechos de las personas en 1997 y 1999, Conferencias de Armonización de Buenas Prácticas Clínicas, a nivel mundial y panamericano. en 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCO

“El diálogo entre expertos y profanos es la característica central del movimiento de ética global o bioética”

principios y valores éticos el respeto por las personas (principio de autonomía) la búsqueda del bien (principios de beneficencia y de no-maleficencia) la justicia

el respeto a las personas debe incluir: el respeto a la autonomía de las personas la protección de las personas vulnerables

la autonomía es un acto de elección debe reunir tres condiciones: intencionalidad conocimiento o comprensión ausencia de control externo, que puede verse afectada por: coerción, manipulación o persuación Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas

la búsqueda del bien da origen a normas que buscan: que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstos que el diseño de la investigación sea acertado que los investigadores sean competentes Es la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación

su aplicación en los protocolos exige, al menos, los siguientes requerimientos: Consentimiento informado Valoración de beneficios y riesgos Selección equitativa de los sujetos de investigación

metodología del análisis ético ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida? ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea?. ¿Es el coste humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de sujetos? ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación?. ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por participar?

metodología del análisis ético ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación?. ¿Cómo y en que términos les será pedido su consentimiento para participar en el estudio? ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el paciente? ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?

metodología del análisis ético ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la investigación? ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicación?

normas éticas legalizadas Respeto a los derechos de las personas Protección de grupos vulnerables Orientación ética y ordenación técnica a los investigadores

Comité de Ética de la Investigación Equipo multidisciplinario externo a los investigadores, que identifique los casos de mayor riesgo potencial y establezca medidas preventivas Sus integrantes deben reunir requisitos de idoneidad tanto en lo técnico como en lo ético

Nuestro país ?

Aspecto regulatorio Resolución Nº 1125/SS/2003 del GCBA Disposición 5330/97 de la ANMAT HelsinKi Escocia 2000 ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) POE’s Elizalde, 2004

Resolución Nº 1125/SS/2003 del GCBA Toda investigación en el ámbito del gcba Presentación del protocolo de acuerdo a normas Aprobación CODEI Aprobación CIE Respeto normas internacionales

Disposición 5330/97 de la ANMAT Reglamentación nacional Niños: población vulnerable Toda investigación en Farmacología Clínica

ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) Es un standard internacional de calidad, ético y científico, para el diseño, conducción y reporte de estudios que incluyan participación de seres humanos. Fue consensuado por investigadores, empresas farmacéuticas y de investigación, representantes de gobiernos de la Unión Europea, USA, Japón y otros países y la OMS

ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) Principios CRI/CE: responsabilidades, composición, funciones, funcionamiento, procedimientos. Investigador: calificaciones, acuerdos, recursos, cuidado de los sujetos, adherencia al protocolo, consentimiento, etc. Patrocinante: funciones, control de calidad, diseño del estudio, financiamiento, monitoreo, etc.

ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) Protocolo: información, objetivo, diseño, selección, tratamientos, pruebas de eficacia y seguridad, estadística, ética, control de calidad, política de publicación. Manual del investigador

POE’s Elizalde, 2004 Normas locales Disponibles en web Modificadas en 2006