PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 2. Relatoría de Casos de Exposiciones Accidentales Mayores en Radioterapia

Visión general / Objetivos Módulo 2.01 Datos de decaimiento incorrectos (EEUU) Módulo 2.02 Uso erróneo del sistema de planificación (Reino Unido) Módulo 2.03 Problemas con software del acelerador (EEUU y Canadá) Módulo 2.04 Archivo de computador no actualizado (EEUU) Módulo 2.05 Reparación errónea del acelerador (España) Módulo 2.06 Error de calibración del haz (Costa Rica) Módulo 2.07 Errores en ingreso de datos al TPS (Panamá) Módulo 2.08 Falla de enclavamiento del acelerador (Polonia) Módulo 2.09 Funcionamiento defectuoso de unidad de alta tasa (EEUU) Módulo 2.10 Actualización de accidentes – algunos eventos más recientes (Reino Unido, EEUU, Francia)

Visión general / Objetivos Ejercicio grupal G2: Estudio de casos Ejercicio grupal G3: Palanca de fuente de Cobalto Objetivos: Revisar y analizar la relatoría de casos de exposiciones médicas accidentales mayores, incluyendo sobre- y sub-exposiciones Obtener lecciones específicas aprendidas de cada uno de estos casos

Módulo 2.01. Datos incorrectos de decaimiento (USA) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 2.01. Datos incorrectos de decaimiento (USA)

(no es la unidad real de Ohio) Antecedentes Unidad de Cobalto (no es la unidad real de Ohio) Unidad de cobalto usada para teleterapia en el Hospital Riverside en Columbus, Ohio, Estados Unidos Inicialmente, esta unidad estaba calibrada correctamente

Antecedentes En el periodo de 1974-1976 el físico dejó de realizar las mediciones periódicas (calibraciones y garantía de calidad) El físico confió en estimaciones del decaimiento de la fuente para predecir la tasa de dosis (rendimiento) y calcular el tiempo de tratamiento En vez de calcular el decaimiento, el físico graficó la tasa de dosis en papel para graficar y extrapoló

¿Qué ocurrió? Gráfica del rendimiento en semilog Fecha (arbitrario) El decaimiento fue determinado a partir de la gráfica de una línea recta sobre papel semi-logarítmico con la fecha calendario en las ordenadas

¿Qué ocurrió? Cuando llegó al límite del papel de graficar, el físico siguió graficando en papel milimétrico lineal Gráfica del rendimiento en semilog Gráfica lineal

¿Qué ocurrió? El físico usó una página de continuación que tenía escala lineal en ambos ejes Esto creó dos problemas: El eje lineal Y no correspondía al eje logarítmico Y, así que la extrapolación sobre una línea recta introdujo más error en el rendimiento El eje lineal X no correspondía al eje de calendario, así que la extrapolación arrojó fechas incorrectas

Magnitud del accidente Estos errores en el cálculo del rendimiento fueron cometidos por el físico en el periodo de tiempo de 1974 a 1976 Los errores provocaron lo siguiente: El rendimiento fue sub-estimado en10% a 45% Los pacientes recibieron sobredosis correspondientes de 10% a 55%. La magnitud del error se incrementó casi linealmente con el tiempo

Magnitud del accidente Ago-74 Nov-74 Mar-75 Jun-75 Sep-75 Ene-76 Abr-76 10 100 Año/Mes Sobredosis a los pacientes Porcentaje de Sobredosis [%] 50

Descubrimiento / Investigación del accidente El incidente salió a la luz porque los pacientes comenzaron a mostrar síntomas de sobre-exposición El accidente fue investigado por la autoridad regulatoria de Estados Unidos: Nuclear Regulatory Commission (Comisión Reguladora Nuclear) Es muy importante támbien conocer las reacciones al tratamiento no comunes y reportar e investigar inmediatamente cualquiera de estar incidentes.

Investigación: otras complicaciones Cuando se le solicitó, el físico presentó 10 documentos de calibración que mostraban el rendimiento correcto de la máquina Se descubrió que estos reportes fueron fabricados El rendimiento de la unidad de cobalto no había sido medido en 22 meses Esto demuestra la importancia de revisiones secundarias independienets realizadas por un profesional de otra disciplina cuando sea posible.

Consecuencias del accidente 426 pacientes recibieron sobredosis significativas 11 no pudieron rastrearse – a 415 se les dio seguimiento Se identificaron 795 sitios en riesgo 57% (243) murieron durante el primer año En 87 pacientes se observó control local sin recurrencia documentada Entre los que sobrevivieron más allá del segundo año hubo un incremento en la frecuencia de complicaciones La sobredosis tiene una consecuencia significativo en la mortalidad y morbilidad y todas las acciones tienen consecuencias Después de este incidente hubo una alta incidencia de efectos tardíos en tejidos normales

426 pacientes recibieron sobredosis significativa Consecuencias del accidente 426 pacientes recibieron sobredosis significativa Perfil de los pacientes Muertos Recurrencia No localizados Curados Número de sujetos Esta es una representación gráfica de los datos de supervivencia sobre un periodo de seguimiento de 15 años. Año de seguimiento

Consecuencias del accidente 74 pacientes (17%) tuvieron complicaciones significativas en el primer año posterior al tratamiento 78 pacientes sobrevivieron más de 5 años 68% sin tumores 63% sin complicaciones

Complicaciones sitio-específicas 22 pacientes tuvieron complicaciones en piel 51 pacientes tuvieron complicaciones de vejiga y recto 15 pacientes tuvieron complicaciones respiratorias 6 pacientes tuvieron complicaciones cardiovasculares 18 pacientes tuvieron complicaciones del sistema nervioso El número total de complicaciones fue 154 de 795 sitios (19%) Los síntomas están asociados al sitio de tratamiento pero esta lámina muestra el amplio rango de complicaciones significativas que se registró y el porcentaje de pacientes afectados.

Complicaciones sitio-específicas Durante el periodo de seguimiento, 1 a 3 años después del tratamiento, una alta proporción de pacientes desarrolló complicaciones significativas, a menudo con riesgo de muerte: Reacciones severas en piel con ulceración Reacciones en mucosa con necrosis Estenosis de faringe o esófago Ulceración y/o perforación del estómago y vísceras Necrosis ósea y mielopatía

Seguimiento y uso del conocimiento adquirido Los expedientes de seguimiento estuvieron disponibles entre 1 y 3 años posteriores al tratamiento Periodo de seguimiento de varias décadas Este incidente definitivamente destacó la importancia de un buen mantenimiento de datos y registros. En este hospital, los expedientes originales estuvieron a disposición durante los tres primeros años y el periodo de seguimiento de los pacientes tiene ahora más de 20 años.

Seguimiento y uso del conocimiento adquirido Contribución para ampliar el conocimiento sobre los límites de tolerancia de tejidos normales y por tanto, para mejorar la eficacia y la seguridad de la radioterapia curativa. El accidente permitió el análogo de un ‘experimento’ clínico con sujetos humanos. Esta información fue analizada científicamente y aprovechada para ampliar el conocimiento sobre los límites de tolerancia del tejido normal. Aunque obviamente no fue realizado deliberadamente, este incidente permitió tener algo análogo a un “experimento” clínico con sujetos humanos. Debido a la práctica generalizada en ese tiempo de tratar “un campo en días alternados” los resultados mostraron el incremento en riesgo asociado a esta técnica y proporcionó datos sobre efectos específicos debidos a fracciones más altas para una dosis total dada y a lo largo del tiempo. El compartir la información con una comunidad más amplia permite a otros aprender.

Base de datos para análisis Se analizaron los siguientes factores de los tratamientos con relación a la aparición de reacciones tempranas y tardías en órganos y tejidos específicos en diferentes tiempos posteriores a la exposición: Dosis Fraccionación Tiempo Volumen La base de datos incluyó información sobre dosis, fraccionación, tiempo y volumen, la cuál pudo entonces ser relacionada con la aparición de reacciones tempranas y tardías en órganos y tejidos específicos a diferentes tiempos posteriores a la exposición.

Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia Incluir en el programa de garantía de calidad Revisiones independientes del trabajo del físico Procedimientos formales para la calibración de la unidad de tratamiento con una periodicidad establecida El departamento debe proporcionar personal suficiente para manejar la carga de trabajo Debe haber registros que documenten con exactitud el desempeño de los procedimientos de garantía de calidad aceptados Se debe establecer una base de datos fidedigna para seguimiento

Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia En el evento de reacciones inusuales en un paciente – señaladas por un técnico o directamente por el paciente – el médico radio oncólogo debe solicitar inmediatamente al físico médico que realice una verificación para detectar error en cualquiera de las etapas del tratamiento Las reacciones inusuales detectadas en más de un paciente deben disparar inmediatamente la acción por el físico médico de verificar la dosimetría de la unidad de tratamiento

Referencias Cohen L, Schultheiss T E, Kennaugh R C., A radiation overdose incident: initial data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33 (1995), 217-224 ICRP Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy (2000)