Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)

Repaso general de esta presentación Clasificación de las exposiciones accidentales Los casos están agrupados por pasos en relación al proceso de radioterapia Se presenta una selección de exposiciones accidentales 13 historias-caso y lecciones específicas aprendidas para teleterapia 6 historias-caso y lecciones específicas aprendidas para braquiterapia Lecciones genéricas aprendidas ¿Hay ideas que se repiten en las lecciones aprendidas? Este módulo abarca la información que está debajo de la línea punteada. Hacia el final de ete módulo se generalizarán las lecciones aprendidas específicas.

Clasificación de las exposiciones accidentales Habrá ejemplos de exposiciones accidentales de la mayoría de los tipos Problemas con el equipo y la fuente Calibración y aceptación de la fuente Almacenamiento y preparación de la fuente Planificación del tratamiento y cálculo de dosis Administración del tratamiento Remoción y retorno de la fuente Estos son los pasos relacionados con el proceso de braquiterapia

Braquiterapia Casos 14 - 19

Problemas con el equipo y la fuente Caso 14

Problemas con el equipo y la fuente 14. Administración de la dosis tumor al sitio erróneo debido a defecto del catéter: Se le prescribió al paciente una dosis de braquiterapia de 35 Gy a un pulmón utilizando semillas de Ir-192. Un rizo en el catéter utilizado para insertar las semillas provocó que éstas se posicionaran a 26 cm del sitio blanco. El error no se descubrió sino hasta el final del tiempo de tratamiento.

Problemas con el equipo y la fuente 14. Administración de la dosis tumor al sitio erróneo debido a defecto del catéter Evento iniciador: Un rizo en el catéter evitó que las fuentes se movieran al sitio del tratamiento prescrito. Consecuencias: La hipofaringe del paciente recibió 35 Gy mientras que el sitio de la prescripción recibió sólo 0.1 Gy. Lecciones aprendidas: Inspeccione el catéter físicamente antes de usarlo. Verifique radiográficamente la ubicación de la fuente al inicio del tratamiento.

Problemas con el equipo y la fuente Recuerde también la presentacion sobre: Estados Unidos, 1992 Funcionamiento erróneo de un equipo de braquiterapia de alta tasa

Calibración y aceptación de la fuente Caso 15

Calibración y aceptación de la fuente 15. Inconsistencia en las unidades de actividad de la fuente: Se ordenó el embarque de unas semillas de Ir-192 contenidas en un listón de nylon. Cuando se recibieron se verificó la actividad y los números coincidían. No se hizo una medición en el hospital. Posteriormente, un paciente recibió un implante de braquiterapia en la próstata usando las semillas de Ir-192 en su listón de nylon. Dos meses después, al revisar los documentos del embarque, el dosimetrista notó discrepancia en las unidades de actividad entre lo que se ordenó y lo que se recibió. Se habían ordenado listones con 0.79 mCi por semilla, mientras que se habían recibido listones conteniendo 0.79 miligramos de Radio equivalente (mg Ra-eq) por listón.

Calibración y aceptación de la fuente 15. Inconsistencia en las unidades de actividad de la fuente Evento iniciador: Las fuentes se enviaron con una actividad distinta a la ordenada. Consecuencias: El paciente recibió una sobredosis del 74%. Lecciones aprendidas: Verificar la consistencia entre la actividad de las fuentes ordenadas y las recibidas. Medir la intensidad de las fuentes en el hospital.

Almacenamiento y preparación de la fuente Caso 16

Almacenamiento y preparación de la fuente 16. Incompatibilidad entre el tamaño físico de las fuentes y los aplicadores: A un paciente se les prescribió un tratamiento con tubos de Cs-137. El técnico se equivocó y usó fuentes que eran demasiado pequeñas físicamente para caber en el aplicador. (De hecho, debido a su tamaño, las fuentes habían sido retiradas del uso clínico). Como resultado, las fuentes se deslizaron fuera del aplicador e irradiaron tejido normal. El error se descubrió a la mitad del tratamiento. El técnico que cargó el aplicador nunca antes había hecho el procedimiento y el técnico supervisor no había cargado el aplicador en 8 años.

Almacenamiento y preparación de la fuente 16. Incompatibilidad entre el tamaño físico de las fuentes y los aplicadores: Evento iniciador: Se usaron fuentes inadecuadas para tratamiento. Consecuencias: El paciente recibió entre 4 y 5 Gy al tejido normal. Lecciones aprendidas: Asegúrese de que el personal que maneja las fuentes y los aplicadores tiene la capacitación apropiada y actualizada. Si las fuentes son retiradas del uso clínico no deben estar accesibles para uso clínico por error

Planificación del tratamiento y cálculos de dosis Caso 17

Planificación del tratamiento y cálculos de dosis R × cm-2 × h-1 Gy × m-2 × h-1 17. Cálculo de dosis incorrecto debido al uso de unidades incorrectas: Para calcular la distritución de dosis de braquiterapia el físico usó un TPS que requería ingresar la intensidad de las fuentes en términos de tasa de exposición a una distancia en unidades especiales de [R × cm-2 × h-1]. En lugar de eso, el físico específicó la intensidad en unidades del SI como tasa de kerma en aire en [Gy × m-2 × h-1], al planificar tratamientos de pacientes.

Planificación del tratamiento y cálculos de dosis R × cm-2 × h-1 Gy × m-2 × h-1 17. Cálculo de dosis incorrecto debido al uso de unidades incorrectas: Evento iniciador: Se usó un valor erróneo de intensidad de las fuentes para los cálculos. Consecuencias: Cinco pacientes recibieron dosis14% mayores que lo prescrito. Lecciones aprendidas: Haga que los cálculos por computadora sean verificados de manera independiente por otra persona o por métodos manuales .

Administración del tratamiento Caso 18

Administración del tratamiento 18. No se implantaron todas las fuentes del plan: A un paciente se le prescribió un tratamiento de braquiterapia de 24 Gy que consistía en un implante de fuentes de Ir-192 y Cs-137 combinadas. El óncólogo radioterapeuta no estuvo presente durante la inserción de las fuentes. El residente de onocología que realizó el implante insertó sólo las fuentes de Ir-192 y dejó fuera las fuentes de Cs-137 en el contenedor de transporte

Administración del tratamiento 18. No se implantaron todas las fuentes del plan: Evento iniciador: El tratamiento no se administró de acuerdo a la prescripción. Consecuencias: El paciente recibió 10 Gy al área tratada, de los 24 Gy que estaban prescritos. Lecciones aprendidas: Tenga procedimientos para contabilizar la actividad total en el implante o la actividad restante en el contenedor. Asegúrese de que el médico que ejecuta el procedimiento tiene el entrenamiento adecuado y la supervisión apropiada.

Retiro y retorno de las fuentes Caso 19

Retiro y retorno de las fuentes 19. Extravío de fuentes de Ir-192: Se obtuvieron siete fuentes de Ir-192 para el tratamiento de un paciente con cáncer de pulmón. Se decidió que sólo cinco de ellas eran necesarias para el tratamiento. Por tanto, el listón de nylon fue cortado en dos partes (una con cinco semillas y otra con dos). Ambas partes se llevaron al cuarto del paciente y se implantó el listón de cinco semillas. El listón de dos semillas se quedó en el contenedor en el cuarto del paciente durante los 10 días del tratamiento. Cuando se retiró el listón de cinco semillas se verificó que las semillas retiradas coincidían con las implantadas. Se hizo una medición de niveles. Tres semanas después, en un inventario de fuentes, se detectó que faltaban dos fuentes. El listón de dos fuentes se encontró en una hendidura entre la alfombra y la pared en el cuarto del paciente. Este es el último caso presentado sobre braquiterapia.

Retiro y retorno de las fuentes 19. Extravío de fuentes de Ir-192 Evento iniciador: Se abandonaron las fuentes y posteriormente se extraviaron Consecuencias: Dosis al paciente subsecuente y a su familia Lecciones aprendidas: Cuando se sabe cuántas fuentes se requieren para un implante, no envíe las otras fuentes al cuarto del procedimiento. Asegúrese de contabilizar todas las fuentes enviadas al procedimiento. De ser posible utilice un consultorio quirúrgico o un cuarto de tratamiento para hacer el implante , no habitaciones de pacientes

Lecciones aprendidas de los casos ¿Hay recurrencias en las lecciones aprendidas? Las lecciones aprendidas de los casos pueden agruparse por encabezados: Trabajar en alerta y con conciencia Procedimientos Capacitación y entendimiento Responsabilidades Habiendo revisado todos los casos en estos dos módulos y las historias-caso principales, uno puede percibir los temas recurrentes en las lecciones aprendidas. Aquí se sugiere que se pueden poner cuatros encabezados genéricos para las lecciones aprendidas, sin embargo, hay seguramente otras formas de generalizarlas. Los cuatro encabezados en esta diapositiva han sido seleccionados con base en experiencias previas presentando esta información y también porque estos encabezados permiten entregar un mensaje claro a los participantes. Los encabezados se desglosan en las siguientes diapositivas

Lecciones aprendidas de los casos Trabajar en alerta y con conciencia ¿Qué se aprendió de estos casos? Manténgase alerta en los tratamientos inusuales y complejos e.g. Si la DFP cambia de 80 cm a 70 cm, el tiempo de tratamiento debería ser ¿más corto o más largo? Esté alerta cuando hay circunstancias inusuales en un tratamiento. e.g. si el paciente dice que le están tratando el lado incorrecto, déle seguimiento cuidadosamente. Cuando note que el tiempo de tratamiento difiere significativamente del que usualmente es para un cierto tratamiento, pregunte ¿porqué? (Panamá, 2000) ¡Sea consciente de lo que está haciendo! Una irradiación no puede revertirse. Para cada encabezado las lecciones aprendidas generalizadas se derivan de lo que se aprendió específicamente en los casos individuales (ejemplificados en el texto de modo que se hace referencia a algún caso de los módulos 3.1, 3.2 or 2.x. En cada un de las diapositivas se resalta un enunciado a recordar.

Lecciones aprendidas de los casos Procedimientos ¿Qué se aprendió de los casos? Utilice procedimientos de aceptación, puesta en servicio, control de calidad y documentación (incluyendo clínica) que sean completos e integrales e.g. al realizar la puesta en servicio unidades de tratamiento para uso clínico debe investigarse también su comportamiento bajo circunstancias clínicas. Tenga procedimientos para hacer una verificación verdaderamente independiente de los “pasos críticos” en el proceso de radioterapia. e.g. calibración del haz (Costa Rica, 1996), puesta en servicio de TPS (Reino Unido, 1982–1990), planes de tratamiento, identificación del paciente. ¡Analice si los procedimientos que tiene están teniendo en cuenta aquello que podría salir mal!

Lecciones aprendidas de los casos Capacitación y entendimiento ¿Qué lecciones se aprendieron de estos casos? Asegúrese de entender cómo funciona el equipo que está usando. e.g. dosímetros, barómetros, mordazas asimétricas, TPS. Cuando use los datos de alguien más para calibración/ cálculos, sepa qué significan. e.g. certificados de calibración, datos de presión atmosférica Comprenda la física y las unidades del tratamiento. e.g. decaimiento de cobalto, fracciones de tiempo (Costa Rica, 1996) ¡Comprenda a cabalidad totalmente del equipo y los datos que utiliza para el tratamiento de pacientes!

Lecciones aprendidas de los casos Responsabilidades ¿Qué se aprendió de estos casos? Las funciones y responsabilidades deben ser asignadas y comprendidas. e.g. a los físicos tienen la responsabilidad de todos los aspectos de la dosimetría. Cuando hay discrepancias en los datos, debe haber una persona responsable de investigar a fondo porqué. e.g. diferencias en las mediciones de profundidad Asegúrese de que todas las responsabilidades están asignadas y bien entendidas, y que las personas asignadas reciben una capacitación apropiada y actualizada.

Referencias INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No.3 2000, Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17, IAEA, Vienna (2000).

Preguntas a los participantes… ¿Cuál es la situación en su clínica en relación a… Trabajar en alerta y con conciencia? Procedimientos? Capacitación y entendimiento? Responsabilidades? Esto puede discutirse con los participantes si el tiempo lo permite. Esta diapositiva concluye esta parte del taller, pero se enlaza directamente con una presentación posterior (5.1 medidas preventivas), en donde las lecciones aprendidas generalizadas se usan para determinar medidas globales de prevención de accidentes.