PRACTICE GUIDELINES FOR PERIOPERATIVE BLOOD TRANSFUSION AND ADJUDVANT THERAPIES An updated report by the American Society of Anesthesiologyst Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies Anestesiology 2006; 105:198-208

INTRODUCCIÓN Definición Objetivos A quién está dirigido? Objetivos: - Mejorar el manejo perioperatorio de la transfusión sanguínea y de la terapia adjuvant - Reduciendo así el riesgo asociado a la transfusión, al sangrado o anemia - Revisión sobre los riesgos transfusionales Focus : - Pacientes sometidos a intervención quirúrgica u otro proceso invasivo en el q se prevee gran perdida de sangre o se produce una perdida masiva de sangre. - c. Cardiaca, obstetricia, transplante,urgencia.. - pacientes críticos, con coagulopatia( congénita o adquirida), pacientes que se niegan a ser transfundidos. -EXCLUIDOS: neonatos, niños < 35Kg y pac. No quirúrgicos. Aplicaciones:

GUIDELINES Evaluación preoperatoria Preparación preoperatoria Control y tratamiento del sangrado intra/postoperatorio

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Entrevista paciente historial médico exploración física - Historial médico: averiguar si existen déficits congénitos o adquirido de la coagulación.PREGUNTAR POR HABITOS: toma de vitaminas,productos de herbolario q puede afectar la coagulación. -déficit de factor VIII, anemia de cél. Falciformes,púrpura trombocitopénica idiopática,hepatopatía. - appendix - Buena exploración física con analítica completa, ver si existen antecedentes de transfusión y el porqué! OBJETIVO: identificar factores de riesgo: - Isquemia tisular-el cual puede desencadenar la transfusión de c.hematíes. - coagulopatía (warfarina, clopidogrel,aas). Informar adecuadamente al paciente de los riesgos/beneficios de la transfusión FACTORES DE RIESGO

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Prevenir/reducir la necesidad de transfusión alogénica de sangre Prevenir perdida sangre Frenar terapia anticoagulante/antiagregante Fármacos q prevengan/reduzcan anemia periop. Colección de sangre autóloga Retrasar la cirugía hasta q el efecto de la terapia anticoagulante desaparezca Tto promover la coag y minimizar pérdida de sangre

PREPARACIÓN PREOPERATORIA prevenir la pérdida de sangre Clopidogrel ± 1 sem Trombosis vs sangrado Cesar tto anticoagulante Warfarina/sintrom F(x) paciente 1) Cesar tto anticoagulante, hasta que se normalice la coagulación. 2) Efecto de ACO debe esperar varios días, en f(x): - paciente - si esta tomando reversión de estas drogas( vit K, factor VII, complejo protrombínico, PFC) reversión ( vit K, fc VII, PFC..) Retrasar cirugia

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Prevenir/ reducir los requerimientos de sangre alogénica Prevención de la anemia perioperatoria rhEPO vitaminaK VITAMINA K : u otro antagonista dicumarínico para prevenir la posible transfusión de PFC no existe evidencia científica(insufficient,pocas pubicaciones) , pero el ASA lo recomienda rhEPO: reducir la necesidad de transfusión sólo en determinados pacientes Es cara y para producir un incremento significativo de la HB requiere semanas Reducir el volumen de transfusión sang. y el n de pacientes transf. Evitar la transfusión de PFC IR, anemia trastornos crónicos,rechazo de transfusión

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Colección de sangre autóloga / autotransfusión evidencia científica Efectos adversos: contaminación bact, reacción trransfusional. promover la coagulación y minimizar sangrado Profilaxis Determinados pacientes Efectos adversos antifibrinolíticos

MANEJO DEL SANGRADO INTRA/POSTOPERATORIO Transfusión CH Coagulopatía Efectos adversos

MANEJO DEL SANGRADO INTRA/POSTOPERATORIO Transfusión CH Indicaciones de transfusión Revisión campo quirúrgico RECOMENDACIONES: - Estimar la perdida de sangre: revisar campo qx para ver sangrado, preguntar al cirujano hacer medición cuantitativa de pérdida de sangre a través de aspirador, lavado, gasas.. - Monitorización CONTINUA de inadecuada perfusión y oxigenación tisular:PAS,INDICE CARDIACO,SAT O2,ECG, y si fuera necesario gases sanguineos,sat sangre venosa mixta,AC LÁCTICO. Monitorización perfusión/oxigenación tisular Transfusión sangre alogénica /autóloga

Indicaciones transfusión CH Medición de Hb/Htc Pérdida excesiva de sangre y/o signos de isquemia tisular Hb<6 g/ dL ( joven, sano ) transfusión NO HAY ESTUDIOS SUFICIENTES Q NOS PERMITAN DETERMINAR DE FORMA EXACTA EN Q MOMENTO TENEMOS Q TRANSFUNDIR AL PACIENTE QUIRÚRGICO Q ESTÁ SANGRANDO. Hb>= 10 g/ dL transfusión Hb 6-10 g/dL Signos isquemia tisular Sangrado abundante Estado hipovolémico transfusión Factores de riesgo

Transfusión sangre alogénica vs autóloga Mantener perfusión con cristaloides y coloides Transfusión sangre Recuperador intra/postoperatori CH alogénicos ANTE UN PACIENTE Q ESTA SANGRANDO MANTENER LA PERFUSIÓN CON CRIT.Y COLOID. HASTA ALCANZAR LOS CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN. RECUPERADOR DE SANGRE Y HNA REDUCE CH A TRANSFUNDIR PERO NO LOS PACIENTES Q REQUIEREN SER TRANSFUNDIDOS LA LITERATURA SUGIERE PERO NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA, Q RECUPERADOR POSTOPERATORIO PUEDE REDUCIR EL N DE PAC TRANSFUNIDOS. Evidencia científica Hemodilución aguda normovolémica

MANEJO DEL SANGRADO INTRA/POSTOPERATORIO Manejo de la coagulopatía intra / postoperatorio rFVIIa Valoración campo qx Laboratorio Transfusión crioprecipitado MANEJO la coagulopatía intra/ postoperatorio Tto farm. sangrado excesivo Transfusión PFC Transfusión de plaquetas

Transfusión de plaquetas F(x) plaquetaria normal transfusión > 100 • 10 9 / L transfusión < 50 • 10 9 / L Alteración f(x) plaquetaria + Plaquetas normal Sangrado activo abundante transfusión

Transfusión de plaquetas Plaquetas entre 50 y 100 • 10 9 / L Disf(x) plaquetaria Espacio qx cerrado ( ojo, cerebro..) Transfusión profiláctica Transfusión profiláctica Sangrado agudo ¿plaquetas? ¿trombocitopenia? Transfusión profiláctica Trombocitopenia por destrucción : PTI,PT inducida por drogas (heparina , quimioterápicos , tiacidas) PTT

Reversión urgente warfarina Transfusión de PFC PFC TP,INR y aPTT normales TP > 1.5 veces INR > 2 aPTT > 2 veces PFC Sangrado por défict FC secundario a transfusión completa de sangre ( ± 70 ml / Kg ) SIEMPRE CON PACIENTE SANGRANDO PFC ¿TP,INR y aPTT? Reversión urgente warfarina PFC

Transfusión de PFC [albúmina ] Dosis PFC Corregir déficit de FC Resistencia a heparina ( défcit ATIII ) en pac.requiere heparina PFC [albúmina ] PFC Dosis 10 – 15 ml / Kg 5 – 8 ml/ Kg reversión de warfarina

Transfusión de crioprecipitado [Fibrinógeno] en pac.sangrando crioprecipitado >150 mg / dl < 80 – 100 mg / dl 100 y 150 mg / dl crioprecipitado Como en las indicaciones trnsfusionales previas, antes de administrar fibrinógeno en paciente q está sangrando, hay q deterrminar cuanto fibrinógeno tiene. crioprecipitado Sangrado incesante Espacio qx cerrado ( cerebro,ojo..) Déficit congénito “ Hematólogo “ crioprecipitado

Transfusión de crioprecipitado Enf. Von Willebrand No cc específicos crioprecipitado 1 u PFC 2 u CPT (2 – 4 mg fibrng / ml) 150 – 250 mg fibng

rFVIIa Tto farm. del sangrado excesivo EVIDENCIA CIENTÍFICA Desmopresina y hemostásicos tópicos Cola de fibrinógeno, gel de fibrina rFVIIa EN PACIENTES CON SANGRADO EXCESIVO rFVIIa : no evidencia científica, pero múltiples casos clínicos demuestran su eficacia y los miembros de la TASK FORCE así como los miembros de el ASA lo avalan. Sangrado incesante q no cede con ttos anteriores NO EVIDENCIA CIENTÍFICA

Monitorización de los efectos adversos de transfusión TRALI Reacción transfusional Contaminación bacteriana Enf. infecciosas

Contaminación bacteriana Principal causa de muerte Más fr en transfusión plaquetas FR Temperaturatura 20-240 C Fiebre 6h dp transfusión Sospecha

Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión EPA no cardiogénico, atc del donante q reconoce leuc. del receptor Hipoxia,fibre, cianosis,hTA,líquido TET Sintomas 1-2h max 6h postransfusión Entre las 3 causas más fr de muerte

Transfusión de agentes infecciosos Últimos 20a incidencia Enf. Chagas, malaria,Creutzfeldt- Jakob no se pueden detectar

Reacción transfusional Anestesia general enmascara los síntomas RT hemolítica (hTA, TC, hemoglobinuria,sangrado..) RT no hemolítica (fiebre, escalofríos, urticaria)

MANEJO DEL SANGRADO INTRA/POSTOPERATORIO Transfusión CH Coagulopatía Efectos adversos de transfusión

MANEJO DEL SANGRADO INTRA/POSTOPERATORIO Transfusión CH Efectos adversos Coagulopatía