1.2. La Producción de Salud Def: Función de producción – es el máximo output que se puede producir a partir de determinada combinación de inputs. La salud depende de una serie de factores que el hombre puede influenciar por tanto la salud se puede producir. Por otro lado la salud también entra en la f. de utilidad de los individuos. A.La salud (H) como un bien duradero. La Asistencia Sanitaria (ej: dentista, inyecciones, etc.) no es un “bien” en el sentido tradicional de aumentar nuestra utilidad. La utilidad del individuo aumenta con su nivel de salud (H), por tanto H entra en la f. de utilidad La demanda de asistencia sanitaria (AS) deriva de una demanda por nivel de salud. U=U(H,X) donde X= otros bienes/servicios

A. La Función de Utilidad Utilidad Bienes X U(H=H 1,X) U(H=H 2,X) Donde H 2 >H 1 y

A. Las curvas de indiferencia Bienes X Salud H U1U1 U2U2 U2>U1

B. La función de producción de Salud La Producción de Salud. El individuo puede afectar la salud (H) a través de varias actividades y inputs. Por eso el proceso de influenciar la salud se asemeja a una función de producción. Uno de los inputs más obvio es la Asistencia Sanitaria

B. La función de producción de Salud (Cont.) ¿Cuál es la relación entre AS y Salud? Históricamente la contribución de la AS a la disminución de las tasas de mortalidad ha sido muy pequeña. Cuando se introdujeran las grandes invenciones del siglo XX ya se había dado la gran caída en las tasas de mortalidad (McKeown, 1976) debido a la disminución de enfermedades infecciosas y contagiosas como el tifus, neumonía, tuberculosis, polio, tos convulsa, viruela. La gran contribución fue el establecimiento en las ciudades de una red de desagüe y cuidados con el agua potable.

THE ROLE OF MEDICINE DREAM, MIRACLE OR NEMESIS? Thomas Mckeown BASIL BLACKWELL 1979

McKeown, 1979 REDUCTION OF MORTALITY IN ENGLAND AND WALES, 1848 TO 1971 % of reductions Micro-organisms74 1. Airborne diseases40 2. Water and food borne21 3. Other micro-organism13 Other conditions 26 All diseases 100 Source: Mckeown (1979)

SARAMPIÓN: TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 15 AÑOS. INGLATERRA Y GALES Fuente: McKeown (1988) Tasa de mortalidad (por millón) Año 8

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA: TASAS DE MORTALIDAD MEDIAS Y ANUALES (ESTANDARIZADAS SEGÚN LA POBLACIÓN EN 1901): INGLATERRA Y PAÍS DE GALES Fuente: McKeown (1988); Crítica 1990, p. 17 Tasa de mortalidad (por millón) año 9

B. La función de producción de Salud (Cont.) El primer humano a ser tratado con penicilina fue en 1941 Sulfamidas (1930) erradicaran la tuberculosis en pocos años Hoy a pesar de la contribución del sector sanitario a la salud de la población ser grande, la contribución marginal es muy pequeña.

La Historia de la Penicilina “After further testing, Fleming was able to isolate the juice of the mould and it was then that he named it penicillin. This new breakthrough destroyed such nasties as gonorrhea, meningitis, diptheria and pneumonia bacteria. Best of all, it was not poisonous to humans. The medical community reacted coldly to this new discovery, however. They were adamant that once a bacteria entered the body, there was nothing that could be done. Penicillin was seen by them as a non-event. The overwhelming casualties on the battlefield during the 2nd World War led two medical researchers, Howard Florey and Ernst Chain, to look at resurrecting Fleming’s work with penicillin. After much refinement they were able to develop a powdered form of penicillin. In 1941 the first human was successfully treated. Before long, penicillin was in full production. Fleming, Florey and Chain were awarded the Nobel Prize for Medicine in 1945”

B. La función de producción de Salud (Cont.) El modelo básico de la f. de producción de salud: H AS Pmg

Suponemos que la AS tiene un impacto positivo Donde Estilo de Vida incluye hábitos como: tabaco, alcohol, ejercicio físico, alimentación Factores Ambientales incluye: Contaminación, clima, factores geográficos (mar, playa, altitud, ciudad) Supongamos que todas las variables se pueden medir efectivamente. Entonces la función de producción de salud se podría escribir como: B. La función de producción de Salud (Cont.)

B. La función de producción de Salud (Cont.) – Impacto distintos inputs AS H Ambiente=A 0 Ambiente=A 1 nn+1  H { A B C D En este caso una mejora del ambiente de A 0 a A 1 aumenta más la salud (B D) que mayor asistencia sanitaria (B C). Habría que comparar los costes de las distintas estrategias. Para hacer política económica es esencial conocer los impactos marginales.

Cuestiones Esenciales: ¿Como medir H? Estudios con datos individuales – nº de días inactivos debido a enfermedad, nº de días con actividad restringida Estudios con datos agregados – tasa de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad neonatal, esperanza de vida (en el mundo occidental ya no hay mucha variación entre países pero estos datos son muy utilizados por que son objetivos y están medidos con precisión lo que permite comparación con estudios anteriores. Una desventaja de las tasas de mortalidad es que no dan evidencia directa sobre el estado de salud de las personas, ej: dolencia reumática no causa la muerte pero lleva a una gran pérdida de días de trabajo) tasa de morbilidad – Mide la frecuencia de una enfermedad en un determinado periodo de tiempo en una población. ¿Como medir AS? AS tiene muchas dimensiones (visitas medicas de varias especialidades, testes diagnósticos, medicamentos, cirugías, etc.) para agregar los distintos servicios se suele convertirlos a la unidad monetaria común, por ejemplo, Euros. B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos

¿Como eliminar sesgos de las estimaciones? Sesgos pueden ocurrir cuando hay observación parcial de los inputs que entran en la función de producción. Ej: suponga que m = médicos por 1000 hab. (observable) e = ejercicio físico (no observable) Estimación: Si u es independiente de m entonces  es estimado sin sesgo. El problema está en que probablemente corr(m,e)<0  corr(m,u)<0, es probable que el número de médicos (oferta) sea mayor donde la gente hace menos ejercicio y por tanto tiene menos salud y demanda más servicios médicos. Lo que  es decir hay un sesgo negativo en el  estimado.

B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos Un ejemplo sencillo.  1;  GetafeLeganés m G = 50 e G = -0,5 H G =1(50)+10(-0,5)= 45 m L = 30 e L = 0,5 H L =1(30)+10(0,5)=35 El  estimado es sesgado negativamente por no tener en cuenta los efectos del ejercicio físico.

Gráficamente: B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos m H Leganés 45 H=0,5m Getafe

Gráficamente: B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos m H H=  m=m Leganés 45 H=0,5m H=  m+  (0,5)=m+5 H=  m+  (-0,5)=m-5 Getafe

Uno de los primeros estudio empíricos hechos (Auster et al.1969). La unidad de análisis son los estados de EEUU. Los autores postulan una función de producción de salud del tipo Cobb-Douglas: Hi = es la tasa de mortalidad en el estado i corregida por la composición demográfica, es decir calcula cuál sería la tasa de mortalidad en el estado i si ese estado tuviera la misma composición demográfica que la media de los EEUU. Zi = es un vector de inputs económicos en el estado i Xi = inputs relacionados con el consumo Mi = inputs médicos Di = organización de los servicios de salud – no viene en logs porque son variables dicotómicas ui = término de error B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos

Aplican una transformación logarítmica, se puede estimar con MCO: Los coeficientes de cada variable con excepción de  son elasticidades: Si Z aumenta 1% entonces H aumenta en  B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados

Elasticidades Un ejemplo práctico

Elasticidades (revisión) ¿Qué significa que el valor de la elasticidad de la esperanza media de vida con relación a la renta sea de 0,5? Significa que si la renta aumenta en 1% la esperanza media de vida aumenta 0,5%. Entonces pongamos un ejemplo donde la Esperanza media de vida es 80 años y la renta media ¿Si la renta aumentara para cual seria el aumento esperado de la esperanza media de vida? En este ejemplo, el aumento de la renta es del 8% por tanto la esperanza media de vida aumentaría: 0,5×0,08=0,04 es decir 4% para 83,2 años.

O viéndolo de otra manera, si sabemos que cuando la renta aumenta un 8% la esperanza media de vida aumenta un 4% entonces podemos calcular la elasticidad de esperanza media de vida (EV) en relación a la renta como:

B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos Zi renta p.c. años de escolaridad – la educación puede influenciar la productividad en la producción de salud. porcentaje de gente que vive en áreas urbanas – factor ambiental porcentaje de la industria en el total del empleo – factor ambiental Xi consumo de alcohol y tabaco p.c. – Estilos de vida, también pueden ser endógenos Mi – todos estos factores son potencialmente endogenos consumo de fármacos p.c. – todo lo demás constante debería aumentar la salud pero puede que indique una población mas enferma (endogeneidade) densidad de médicos – es el indicador mas popular del potencial de utilización de servicios médicos. personal médico auxiliar stock de capital de los hospitales p.c. Di porcentaje de prácticas de grupo – promueve el intercambio de información entre médicos y el control de calidad mutuo. Escuela de medicina en el estado {0,1}

Tabla 4.2 del cap. 4 de Zweifel

Resultados de los MCO: ? ↑ renta p.c. ↑ tasa de mortalidad (no sig.) ►Posible Endogeneidad ? ↑ médicos p.c ↑ tasa de mortalidad (sig.) ►Endogeneidad ↑ personal auxiliar p.c ↓tasa de mortalidad (sig.) Existencia de una escuela medica ↓tasa de mortalidad (sig.) ↑ Educación ↓tasa de mortalidad (sig.) Elasticidad con relación a los servicios médicos =-0.12 Nota: Presenta también resultados de MC en 2-etapas pero nada es significativo (malos instrumentos). De todas formas parece sugerir que un aumento en la escolaridad aumenta más la salud que un aumento de los servicios médicos. B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados

Nota: La presencia de Endogeneidad resulta en sesgos en todos los coeficientes estimados. Criticas a este estudio: Las tasas de mortalidad y la esperanza de vida en un determinado periodo dependen de factores que se remontan a varios años en el pasado Endogeneidad en todas las variables M i. La causalidad va en los dos sentidos, el número de médicos es mayor donde la demanda por sus servicios es mayor. B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados

Estudio de Cochrane et al. (1978) que utiliza datos de países de la OCDE El modelo econométrico es ahora: Donde i representa al país, H representa la mortalidad especifica y X’s son variables explicativas

B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados Aquí los coeficientes tienen distinta interpretación.   no es una elasticidad sino un efecto marginal: Para calcular una elasticidad tendríamos que: Y normalmente se calcula en un punto medio Por que la elasticidad no es constante para todas las observaciones

Conclusiones: En este estudio el problema de endogeneidad puede ser menor ya que hablamos de distintos países (es difícil para los médicos moverse entre países). Pero de todas formas puede haber + médicos en países más necesitados de cuidados médicos. Los resultados para la variable médicos p.c. siguen siendo contra- intuitivos ya que mayor numero de médicos p.c. está asociada una mayor tasa de mortalidad infantil y neonatal. Una explicación es la sustitución de cuidados propios por cuidados dados por el médico, que pueden ser más eficientes. También es posible que exista una tasa de abortos naturales menor que luego resulten en deficiencias. Los resultados para todas las otras variables parecen razonables. Aumento PIB p.c. reduce la mortalidad Consumo de alcohol y tabaco aumentan la mortalidad El aumento de consumo de azúcar disminuye la mortalidad. Aumento de gasto público en salud reduce la mortalidad para algunas edades B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados

Estudio donde se comparan dos estados vecinos (Nevada y Utah) – lo interesante de este estudio es que hay grandes diferencias con respecto a la tasa de mortalidad y a la vez se pueden descartar varios factores como explicativos ya que los Estados son parecidos: clima densidad de población (% que vive en el campo y en la ciudad) densidad de médicos densidad de auxiliares médicos Años de escolaridad La renta es mayor en Nevada pero de acuerdo con estudios anteriores la diferencia es lo suficientemente pequeña como para no poder explicar las diferencias en las tasas de mortalidad Los autores concluyen que la explicación para las distintas tasas de mortalidad tiene que estar en los diferentes estilos de vida. La vida en Nevada es más inestable. B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos

Mortalidad en Nevada y Utah y posibles determinantes (1970) < Mortalidad en Nevada (Utah=100) H M Mortalidad resultante de cirrosis y cáncer del pulmón (Utah=100) H M

NevadaUtah Médicos por habitantes11,313,8 Personal auxiliar por habitantes Renta p.c. (Mediana) dólares EEUU Años de escolaridad (mediana)12,412,5 % de población rural19,119,4 % de >20 años nacidos en el Estado1063 % de > 5 años con la misma residencia en 1970 que en % de años solteros, separados, viudos, casados por segunda vez 47,425,5 Mortalidad en Nevada y Utah y posibles determinantes (1970)

Otros estudios buscaron datos de mortalidad por alguna enfermedad y trataron de medir el efecto marginal de algún procedimiento o intervención médica concreta e.g. McKinlay et al. (1989) utilizo datos de y estudió la mortalidad en los estados de EEUU para varias enfermedades: Infecciosas - solamente para 3 (influenza, tos convulsa, polio) la tasa de mortalidad se redujo en más del 25% debido a una intervención (vacunación). Solamente un 3,5% de la reducción de la tasa de mortalidad en EEUU desde 1900 se debe a avances médicos. Crónicas – cardiovasculares y cáncer. La mayor parte de la reducción de muertes por ataque al corazón parece ser principalmente debido a una menor frecuencia de enfermedades vasculares. Hasta la fecha (1973) los avances en la lucha contra el cáncer se limitaban a algunos tipos de cáncer. Finalmente ellos sugieren utilizar otras medidas aparte de la mortalidad o esperanza de vida como la esperanza de vida sin limitaciones importantes (life expectancy free of handicap) B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados

Conclusión del análisis de varios estudios: Estudios basados en datos agregados de países o regiones parecen confirmar que diferencias en las tasas de mortalidad dependen apenas parcialmente de diferencias en las infraestructuras médicas (y densidad de médicos en particular). La productividad del individuo en aumentar y mantener su nivel de salud parece ser de gran importancia. En la practica parece ser más difícil de lo que parecía estimar una función de producción de salud B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos

Los datos a nivel individual pueden ser: 1. Obtenidos del propio individuo 2. Obtenidos a partir de información de médicos, enfermeros Los datos 1. suelen ser mucho menos objetivos. Sin embargo puede que para el estudio que se pretenda los datos de 1. sean los deseados. Ej. El estado subjetivo de salud puede determinar algún tipo de demanda de servicios sanitarios y la disponibilidad a pagar por ellos. B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos individuales