1.2. La Producción de Salud La salud (H) como un bien duradero.

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1 1.2. La Producción de Salud La salud (H) como un bien duradero.
Def: Función de producción – es el máximo output que se puede producir a partir de determinada combinación de inputs. La salud depende de una serie de factores que el hombre puede influenciar por tanto la salud se puede producir. Por otro lado la salud también entra en la f. de utilidad de los individuos. La salud (H) como un bien duradero. La Asistencia Sanitaria (ej: dentista, inyecciones, etc.) no es un “bien” en el sentido tradicional de aumentar nuestra utilidad. La utilidad del individuo aumenta con su nivel de salud (H), por tanto H entra en la f. de utilidad La demanda de asistencia sanitaria (AS) deriva de una demanda por nivel de salud. U=U(H,X) donde X= otros bienes/servicios

2 A. La Función de Utilidad
U(H=H2,X) Utilidad U(H=H1,X) Bienes X Donde H2>H1 y

3 A. Las curvas de indiferencia
Salud H U2>U1 U2 U1 Bienes X

4 B. La función de producción de Salud
La Producción de Salud. El individuo puede afectar la salud (H) a través de varias actividades y inputs. Por eso el proceso de influenciar la salud se asemeja a una función de producción. Uno de los inputs más obvio es la Asistencia Sanitaria

5 B. La función de producción de Salud (Cont.)
¿Cuál es la relación entre AS y Salud? Históricamente la contribución de la AS a la disminución de las tasas de mortalidad ha sido muy pequeña. Cuando se introdujeran las grandes invenciones del siglo XX ya se había dado la gran caída en las tasas de mortalidad (McKeown, 1976) debido a la disminución de enfermedades infecciosas y contagiosas como el tifus, neumonía, tuberculosis, polio, tos convulsa, viruela. La gran contribución fue el establecimiento en las ciudades de una red de desagüe y cuidados con el agua potable. El primer humano a ser tratado con penicilina fue en 1941 Sulfamidas (1930) erradicaran la tuberculosis en pocos años Hoy a pesar de la contribución del sector sanitario a la salud de la población ser grande, la contribución marginal es muy pequeña.

6 La Historia de la Penicilina
“After further testing, Fleming was able to isolate the juice of the mould and it was then that he named it penicillin. This new breakthrough destroyed such nasties as gonorrhea, meningitis, diptheria and pneumonia bacteria. Best of all, it was not poisonous to humans. The medical community reacted coldly to this new discovery, however. They were adamant that once a bacteria entered the body, there was nothing that could be done. Penicillin was seen by them as a non-event. The overwhelming casualties on the battlefield during the 2nd World War led two medical researchers, Howard Florey and Ernst Chain, to look at resurrecting Fleming’s work with penicillin. After much refinement they were able to develop a powdered form of penicillin. In 1941 the first human was successfully treated. Before long, penicillin was in full production. Fleming, Florey and Chain were awarded the Nobel Prize for Medicine in 1945”

7 B. La función de producción de Salud (Cont.)
El modelo básico de la f. de producción de salud: H AS Pmg AS

8 B. La función de producción de Salud (Cont.)
Supongamos que todas las variables se pueden medir efectivamente. Entonces la función de producción de salud se podría escribir como: Suponemos que la AS tiene un impacto positivo Donde Estilo de Vida incluye hábitos como: tabaco, alcohol, ejercicio físico, alimentación Factores Ambientales incluye: Contaminación, clima, factores geográficos (mar, playa, altitud, ciudad)

9 B. La función de producción de Salud (Cont
B. La función de producción de Salud (Cont.) – Impacto distintos inputs Ambiente=A1 H Ambiente=A0 D C DH { En este caso una mejora del ambiente de A0 a A1 aumenta más la salud (B D) que mayor asistencia sanitaria (B C). Habría que comparar los costes de las distintas estrategias. Para hacer política económica es esencial conocer los impactos marginales. B A AS n n+1

10 B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos
Cuestiones Esenciales: ¿Como medir H? Estudios con datos individuales – nº de días inactivos debido a enfermedad, nº de días con actividad restringida Estudios con datos agregados – tasa de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad neonatal, esperanza de vida (en el mundo occidental ya no hay mucha variación entre países pero estos datos son muy utilizados por que son objetivos y están medidos con precisión lo que permite comparación con estudios anteriores. Una desventaja de las tasas de mortalidad es que no dan evidencia directa sobre el estado de salud de las personas, ej: dolencia reumática no causa la muerte pero lleva a una gran pérdida de días de trabajo) tasa de morbilidad – Mide la frecuencia de una enfermedad en un determinado periodo de tiempo en una población. ¿Como medir AS? AS tiene muchas dimensiones (visitas medicas de varias especialidades, testes diagnósticos, medicamentos, cirugías, etc.) para agregar los distintos servicios se suele convertirlos a la unidad monetaria común, por ejemplo, Euros.

11 B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos
¿Como eliminar sesgos de las estimaciones? Sesgos pueden ocurrir cuando hay observación parcial de los inputs que entran en la función de producción. Ej: suponga que m = médicos por 1000 hab. (observable) e = ejercicio físico (no observable) Estimación: Si u es independiente de m entonces a es estimado sin sesgo. El problema está en que probablemente corr(m,e)<0  corr(m,u)<0, es probable que el número de médicos (oferta) sea mayor donde la gente hace menos ejercicio y por tanto tiene menos salud y demanda más servicios médicos. Lo que  es decir hay un sesgo negativo en el a estimado.

12 B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos
Un ejemplo sencillo. a = 1; b = 10 Getafe Leganés mG = 50 eG = -0,5 HG=1(50)+10(-0,5)= 45 mL= 30 eL= 0,5 HL=1(30)+10(0,5)=35 El a estimado es sesgado negativamente por no tener en cuenta los efectos del ejercicio físico.

13 B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos
Gráficamente: H 50 H=0,5m+20 45 Getafe Leganés 35 30 30 50 m

14 B. La función de producción de Salud (Cont.) – Estudios Empíricos
H=am+b(0,5)=m+5 Gráficamente: H=am=m H=am+b(-0,5)=m-5 H 50 H=0,5m+20 45 Getafe Leganés 35 30 30 50 m

15 B. La función de producción de Salud (Cont
B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos Uno de los primeros estudio empíricos hechos (Auster et al.1969). La unidad de análisis son los estados de EEUU. Los autores postulan una función de producción de salud del tipo Cobb-Douglas: Hi = es la tasa de mortalidad en el estado i corregida por la composición demográfica, es decir calcula cuál sería la tasa de mortalidad en el estado i si ese estado tuviera la misma composición demográfica que la media de los EEUU. Zi = es un vector de inputs económicos en el estado i Xi = inputs relacionados con el consumo Mi = inputs médicos Di = organización de los servicios de salud – no viene en logs porque son variables dicotómicas ui = término de error

16 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Aplican una transformación logarítmica, se puede estimar con MCO: Los coeficientes de cada variable con excepción de d son elasticidades: Si Z aumenta 1% entonces H aumenta en a%

17 Elasticidades Un ejemplo práctico

18 Elasticidades (revisión)
¿Qué significa que el valor de la elasticidad de la esperanza media de vida con relación a la renta sea de 0,5? Significa que si la renta aumenta en 1% la esperanza media de vida aumenta 0,5%. Entonces pongamos un ejemplo donde la Esperanza media de vida es 80 años y la renta media ¿Si la renta aumentara para cual seria el aumento esperado de la esperanza media de vida? En este ejemplo, el aumento de la renta es del 8% por tanto la esperanza media de vida aumentaría: 0,5×0,08=0,04 es decir 4% para 83,2 años.

19 O viéndolo de otra manera, si sabemos que cuando la renta aumenta un 8% la esperanza media de vida aumenta un 4% entonces podemos calcular la elasticidad de esperanza media de vida (EV) en relación a la renta como:

20 B. La función de producción de Salud (Cont
B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos Zi renta p.c. años de escolaridad – la educación puede influenciar la productividad en la producción de salud. porcentaje de gente que vive en áreas urbanas – factor ambiental porcentaje de la industria en el total del empleo – factor ambiental Xi consumo de alcohol y tabaco p.c. – Estilos de vida, también pueden ser endógenos Mi – todos estos factores son potencialmente endogenos consumo de fármacos p.c. – todo lo demás constante debería aumentar la salud pero puede que indique una población mas enferma (endogeneidade) densidad de médicos – es el indicador mas popular del potencial de utilización de servicios médicos. personal médico auxiliar stock de capital de los hospitales p.c. Di porcentaje de prácticas de grupo – promueve el intercambio de información entre médicos y el control de calidad mutuo. Escuela de medicina en el estado {0,1}

21 Tabla 4.2 del cap. 4 de Zweifel

22 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Resultados de los MCO: ↑ renta p.c. ↑ tasa de mortalidad (no sig.) ►Posible Endogeneidad ↑ médicos p.c ↑ tasa de mortalidad (sig.) ►Endogeneidad ↑ personal auxiliar p.c ↓tasa de mortalidad (sig.) Existencia de una escuela medica ↓tasa de mortalidad (sig.) ↑ Educación ↓tasa de mortalidad (sig.) Elasticidad con relación a los servicios médicos =-0.12 Nota: Presenta también resultados de MC en 2-etapas pero nada es significativo (malos instrumentos). De todas formas parece sugerir que un aumento en la escolaridad aumenta más la salud que un aumento de los servicios médicos.

23 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Nota: La presencia de Endogeneidad resulta en sesgos en todos los coeficientes estimados. Criticas a este estudio: Las tasas de mortalidad y la esperanza de vida en un determinado periodo dependen de factores que se remontan a varios años en el pasado Endogeneidad en todas las variables Mi. La causalidad va en los dos sentidos, el número de médicos es mayor donde la demanda por sus servicios es mayor.

24 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Estudio de Cochrane et al. (1978) que utiliza datos de países de la OCDE El modelo econométrico es ahora: Donde i representa al país, H representa la mortalidad especifica y X’s son variables explicativas

25 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Aquí los coeficientes tienen distinta interpretación. a1 no es una elasticidad sino un efecto marginal: Para calcular una elasticidad tendríamos que: Y normalmente se calcula en un punto medio Por que la elasticidad no es constante para todas las observaciones

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27 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Conclusiones: En este estudio el problema de endogeneidad puede ser menor ya que hablamos de distintos países (es difícil para los médicos moverse entre países). Pero de todas formas puede haber + médicos en países más necesitados de cuidados médicos. Los resultados para la variable médicos p.c. siguen siendo contra-intuitivos ya que mayor numero de médicos p.c. está asociada una mayor tasa de mortalidad infantil y neonatal. Una explicación es la sustitución de cuidados propios por cuidados dados por el médico, que pueden ser más eficientes. También es posible que exista una tasa de abortos naturales menor que luego resulten en deficiencias. Los resultados para todas las otras variables parecen razonables. Aumento PIB p.c. reduce la mortalidad Consumo de alcohol y tabaco aumentan la mortalidad El aumento de consumo de azúcar disminuye la mortalidad. Aumento de gasto público en salud reduce la mortalidad para algunas edades

28 B. La función de producción de Salud (Cont
B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos Estudio donde se comparan dos estados vecinos (Nevada y Utah) – lo interesante de este estudio es que hay grandes diferencias con respecto a la tasa de mortalidad y a la vez se pueden descartar varios factores como explicativos ya que los Estados son parecidos: clima densidad de población (% que vive en el campo y en la ciudad) densidad de médicos densidad de auxiliares médicos Años de escolaridad La renta es mayor en Nevada pero de acuerdo con estudios anteriores la diferencia es lo suficientemente pequeña como para no poder explicar las diferencias en las tasas de mortalidad Los autores concluyen que la explicación para las distintas tasas de mortalidad tiene que estar en los diferentes estilos de vida. La vida en Nevada es más inestable.

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30 Mortalidad en Nevada y Utah y posibles determinantes (1970)
<1 1-19 20-29 30-29 40-49 50-59 60-69 Mortalidad en Nevada (Utah=100) H 142 116 144 137 154 138 126 M 135 148 169 128 117 Mortalidad resultante de cirrosis y cáncer del pulmón (Utah=100) - 690 211 306 217 543 396 305 327

31 Mortalidad en Nevada y Utah y posibles determinantes (1970)
Médicos por habitantes 11,3 13,8 Personal auxiliar por habitantes 161 180 Renta p.c. (Mediana) dólares EEUU 10.942 9.356 Años de escolaridad (mediana) 12,4 12,5 % de población rural 19,1 19,4 % de >20 años nacidos en el Estado 10 63 % de > 5 años con la misma residencia en 1970 que en 1965 36 54 % de años solteros, separados, viudos, casados por segunda vez 47,4 25,5

32 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos agregados
Otros estudios buscaron datos de mortalidad por alguna enfermedad y trataron de medir el efecto marginal de algún procedimiento o intervención médica concreta e.g. McKinlay et al. (1989) utilizo datos de y estudió la mortalidad en los estados de EEUU para varias enfermedades: Infecciosas - solamente para 3 (influenza, tos convulsa, polio) la tasa de mortalidad se redujo en más del 25% debido a una intervención (vacunación). Solamente un 3,5% de la reducción de la tasa de mortalidad en EEUU desde 1900 se debe a avances médicos. Crónicas – cardiovasculares y cáncer. La mayor parte de la reducción de muertes por ataque al corazón parece ser principalmente debido a una menor frecuencia de enfermedades vasculares. Hasta la fecha (1973) los avances en la lucha contra el cáncer se limitaban a algunos tipos de cáncer. Finalmente ellos sugieren utilizar otras medidas aparte de la mortalidad o esperanza de vida como la esperanza de vida sin limitaciones importantes (life expectancy free of handicap)

33 B. La función de producción de Salud (Cont
B. La función de producción de Salud (Cont.) – Algunos Estudios Empíricos Conclusión del análisis de varios estudios: Estudios basados en datos agregados de países o regiones parecen confirmar que diferencias en las tasas de mortalidad dependen apenas parcialmente de diferencias en las infraestructuras médicas (y densidad de médicos en particular). La productividad del individuo en aumentar y mantener su nivel de salud parece ser de gran importancia. En la practica parece ser más difícil de lo que parecía estimar una función de producción de salud

34 B. La función de producción de Salud Algunos Estudios Empíricos: datos individuales
Los datos a nivel individual pueden ser: Obtenidos del propio individuo Obtenidos a partir de información de médicos, enfermeros Los datos 1. suelen ser mucho menos objetivos. Sin embargo puede que para el estudio que se pretenda los datos de 1. sean los deseados. Ej. El estado subjetivo de salud puede determinar algún tipo de demanda de servicios sanitarios y la disponibilidad a pagar por ellos.

35 1.3. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria
¿Porque es diferente el sector de la salud y asistencia sanitaria? Lo que es único en este sector es la combinación y el gran numero de factores distintos.

36 Características: La Incertidumbre (Arrow, 1963)
Incertidumbre en la Incidencia de la enfermedad (del lado de la demanda): La demanda por servicios de salud es por naturaleza irregular y imprevisible. Incertidumbre en la Eficacia del tratamiento (del lado de la oferta). A pesar de que también hay otros mercados caracterizados por incertidumbre, si medimos la incertidumbre como variaciones en la utilidad, el sector de la salud se caracteriza por una mayor incertidumbre. El tratamiento por parte de las autoridades es muy distinto: Nuevos productos farmacéuticos  regulación intensa Nuevos procedimientos quirúrgicos  no hay regulación (se confía en los profisionales)

37 Características (cont.)
La Existencia Bastante Generalizada de Seguros – la existencia de incertidumbre y riesgo en el sector de la salud proporciona un papel importante a los seguros. Problemas de información Asimétrica: El médico tiene más información que el paciente sobre el estado de salud del paciente. Es difícil para el paciente evaluar la calidad del servicio prestado. El paciente tiene más información que la aseguradora sobre su estado de salud. Nota: no existen seguros de salud ya que no se puede transferir estados de salud entre las personas lo que existen son seguros contra los gastos derivados con la falta de salud

38 Características (cont.)
Restricciones a la competencia. El sector de la salud ha seguido muchas prácticas que restringen la competencia: Licencias para los proveedores de los servicios de salud. Otras profesiones las tienen pero los requisitos aquí son más estrictos y muchas veces dependientes del Estado. Medicos, enfermeros, farmacéuticos, etc. Por ejemplo un enfermero no puede sustituir un médico o ejercer medicina privada. Arrow argumenta que es una reacción natural a la información imperfecta y asimétrica en este mercado y que este tipo de regulación es una forma de suplantar las carencias de información ya que el consumidor tiene garantizado un nivel de calidad mínimo. Es una forma de restringir el nivel de incertidumbre por el lado de la oferta. Se trata de hecho de limites a la entrada que empiezan con la entrada en escuelas de medicina. Normas de ética profesional que evitan que los proveedores compitan entre ellos en precios o publicidad. Regulación – de calidad, por ejemplo, restringe las alternativas de calidad/precio disponibles para el consumidor. Mismo argumento de Arrow (1963).

39 Características (cont.)
El papel de la Necesidad y las Externalidades. La salud también se distingue de otros bienes y servicios porque los individuos se preocupan que los demás tengan salud (en muchos países la salud es un derecho independientemente de la capacidad de pago) o por razones altruistas o por la existencia de externalidades positivas y/o negativas Ej. de Extern. Positiva: El beneficio social de la vacuna de la gripe es mayor que el beneficio privado. Caso de intervención pública claro: ciertas vacunas deben ser administradas por el Estado. . Ej. de Extern. Negativa: Administración de antibióticos especialmente en comunidades cerradas puede llevar al desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos. Intervención del Gobierno (subsidios del gobierno, servicios públicos, la preocupación con la Equidad, regulación, investigación). Papel Importante de la Organizaciones sin fines de lucro.

40 Bibliografía Arrow, Kenneth (1963): “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,” American Economic Review, 53(5): Manning, W. G. et al. (1987). “Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment.” American Economic Review. 58: Folland, Sherman; Goodman, Allen C. y Stano, Miron (1993): The Economics of Health and Health Care, Macmillan, Nueva York, Oxford. Phelps, Charles E. (2003): Health Economics, 3rd Edition, Addison Wesley. OCDE estadísticas (