El tratamiento médico o la conducta expectante no se asocian a un mayor riesgo de infección que el tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo AP al día [ ] Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ 2006; 332:

AP al día [ ] Antecedentes Aproximadamente un 15% de los embarazos finalizan en un aborto en el primer trimestre. El tratamiento habitual es el legrado, con la intención de disminuir el riesgo de infección ginecológica. Otras opciones son: –conducta expectante y –tratamiento médico (utilización de fármacos para estimular la expulsión del material embrionario). No está claro cuál es el tratamiento óptimo para el aborto incompleto y la pérdida fetal temprana, dado que los ensayos publicados hasta el momento son de pequeño tamaño.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si existen diferencias importantes en las tasas de infección tras las tres modalidades de actuación tras un aborto.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. Criterios de inclusión: –gestantes de <13 semanas –diagnosticadas de: aborto incompleto o pérdida fetal/embrionaria temprana –atendidas en uno de los 7 hospitales participantes.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –dolor o hemorragia importantes, –temperatura >37,5°C, –asma importante, –problemas hematológicos, –en tratamiento anticoagulante, –tratamiento con corticoides, –embarazo gemelar, –fumadora >35 años o –incapacidad para entender el inglés.

AP al día [ ] Diseño (3) Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente a uno de los 3 grupos en estudio: –Conducta expectante. Se les permitió volver a domicilio sin ninguna intervención adicional. –Tratamiento médico (y quirúrgico en caso de que no se consiguiese la expulsión). Aborto incompleto. Dosis única de 800 µg de misoprostol por vía vaginal. Pérdida fetal o embrionaria temprana. Una dosis de 200 mg de mifepristona seguida de ingreso a las h y administración de una dosis de 800 µg de misoprostol por vía vaginal. –Tratamiento quirúrgico. Ingreso inmediato para legrado bajo anestesia general.

AP al día [ ] Diseño (4) Las pacientes no recibían antibioticoterapia profiláctica. Se citó a las participantes días después y se les practicó: –hemograma, –ecografía y –exploración ginecológica (si sospecha de infección). En ese momento el médico con la paciente tomaban la decisión de si se debía practicar o no un legrado.

AP al día [ ] Diseño (5) Variable de resultado principal. Infección ginecológica documentada a los 14 días de la entrada en el estudio (presencia de ≥2 de los siguientes criterios): –leucorrea purulenta, –temperatura >38°C, –útero doloroso a la palpación y –leucocitosis >15x10 9 /L. Variables secundarias: –utilización de antibióticos a los 14 días y a las 8 semanas, –duración de los síntomas y de la incapacidad laboral, –eficacia (resultado exitoso sin legrado no programado) a las 8 semanas, –estado psicológico a las 8 semanas y –retorno a la actividad normal.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) No hubo diferencias importantes en las características de las mujeres de los tres grupos al inicio del estudio: –Edad media: 31 años. y –La mayor parte ocurrieron a los días. –Un 57% tenían algún hijo previo. –Tipo de aborto: pérdida fetal o embrionaria: 77% aborto incompleto: 23%. –El 83% presentaban hemorragia. –Un 52% tenían dolor.

AP al día [ ] Resultados (3) Porcentaje de mujeres que presentaron infección.

AP al día [ ] Resultados (4)

AP al día [ ] Resultados (5) Porcentaje de mujeres que requirieron ingresos y legrados no planificados.

AP al día [ ] Resultados (6) No se encontraron diferencias en la tasa de complicaciones quirúrgicas entre los 3 grupos. El tiempo de duración de la hemorragia fue menor en el grupo de tratamiento quirúrgico que en el de tratamiento médico o en el de conducta expectante, pero sin que hubiese diferencias en los valores de hematocrito a los días. Requirieron transfusiones el 2% de las mujeres del grupo de conducta expectante y del 1% de las asignadas al tratamiento médico.

AP al día [ ] Resultados (7) No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos en: –los otros síntomas, –tiempo medio de reincorporación al trabajo (2 días) –puntuaciones de los cuestionarios de ansiedad, depresión ni de calidad de vida. Las del grupo de conducta expectante consumieron más analgésicos que las de los otros dos grupos.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la incidencia de infecciones tras un aborto es baja y no varía tanto si se hace un legrado como si no. La conducta expectante o el tratamiento médico precisan más legrados no programados.

AP al día [ ] Comentario (1) El tratamiento habitual del aborto en el primer trimestre consiste en la evacuación del material fecal mediante legrado o aspiración. En los últimos tiempos han ido ganando popularidad el tratamiento médico y la conducta expectante. El principal motivo del tratamiento quirúrgico era la prevención de la infección. Hasta la fecha no se disponía de estudios de suficiente tamaño que demostrasen de forma fehaciente esta supuesta ventaja.

AP al día [ ] Comentario (2) Los resultados de este estudio muestran que las otras dos alternativas: –no aumentan el riesgo de infección, –aunque requieren más intervenciones no programadas y –se pueden asociar a una mayor duración de la hemorragia (aunque sin consecuencias clínicas importantes) en el caso del tratamiento expectante. Las tres opciones podrían adecuadas y se podría tomar en consideración las preferencias de las pacientes al optar por una u otra alternativa.

AP al día [ ] Comentario (3) Habría que ser prudentes a la hora de extrapolar estos resultados a países con peores condiciones sanitarias en los que una mayor prevalencia de ETS subclínicas podrían aumentar la tasa de infecciones.