SEMIOLOGIA Dra. Karim Mavric Arebalo Introduccion a la SEMIOLOGIA Dra. Karim Mavric Arebalo Diplomado en Educación Superior con Nuevas Tecnologías Facultad de Medicina Aurelio Melean U.M.S.S

contenido Origen Historia Clínica Definición Entrevista Comunicación Considerac. Eticas Definición Comunicación

i. Origen etimologico Griego: Dos vocablos: «Semeion» “signo”. « Logos » “estudio” Ferdidand Saussure: Ginebra 1908: Ciencia q estudia la vida de los signos en el seno de la vida social. Medicina.- Relacion medico-paciente: Medico interpreta la sintomatologia del paciente. Constryue Hipotesis apoyando su conocimiento, experienicas e intuicion, ordena examenes, emite Dx’s , formula Tx’s.

Rama de la medicina que estudia la identificación de las manifestaciones de enfermedad. Se divide en 2 partes, la SEMIOTECNIA:Tecnica de recabar informacion de sus molestias y de la búsqueda del signo. CLINICA PROPEDÉUTICA: nos enseña a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico sindrómico. Ej. Sindrome diarreico, sindrome de ICC ii. definicion

SÍNTOMA: Es una manifestación subjetiva de la enfermedad percibido solo por el paciente. Ej: cualquier tipo de dolor, disnea, mareos, visión borrosa, etc. SIGNO: Manifestación objetiva de enfermedad, es decir, lo que el medico puede ver, escuchar o palpar Ej: escleróticas amarillas (ictericia), hepatomegalia, soplo cardiaco, masa tumoral en Rx de torax.

SINDROME: Conjunto de signos y síntomas relacionados entre si que tienen una fisiopatología común y tiene diferentes etiologías. Ej: Síndrome de insuficiencia cardiaca PATOGNOMÓNICO: Síntoma o signo característico de una enfermedad. Ej: manchas de koplic, observadas en el sarampión.

Entrevista con el paciente OBJETIVOS: Obtener información que facilite el diagnóstico y tratamiento. Proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico ( no en todos los casos). Tratar con el paciente aspectos relativos a la terapia (no en todos los casos).

ii. Consideraciones eticas en la relacion con el paciente ÉTICA: Parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. MORAL: Nos enseña las reglas que debemos seguir para hacer el bien y evitar el mal.

ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA EN LA RELACIN MEDICO-PACIENTE Mantener la confidencialidad. Autonomía: Autodeterminación. Beneficencia: Ser bondadoso sin ser paternalista. No perjudicar: El médico NUNCA de provocar daño al paciente. Reconocer nuestras limitaciones. Utilitarismo: Empleo apropiado de recursos tecnológicos. Equidad y justicia: Leyes Deontológicas: Obligaciones de los médicos dictados por la tradición.

III. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE FACTORES QUE MEJORAN LA COMUNICACIÓN: Preséntese personalmente al paciente. El tratamiento personal debe ser correcto y apropiado ( señor, señora, etc). Evitar el trato familiar. Prestar atención a sus quejas.

Saber escuchar. Saber preguntar ( preguntas de respuesta abiertas, preguntas directas). Comunicación verbal y no verbal (gestos, muecas). Manejar las diferencias idiomáticas. Vestimenta profesional y aspecto.

HISTORIA CLINCIA DEFINICIÓN: Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente así como de sus antecedentes y evolución en el tiempo. Es también: Un documento médico. Un documento científico. Un documento legal. Un documento económico. Un documento humano.

ESTRUCTURA ORGANIZATIVA I. DATOS PERSONALES Nombre completo Edad y fecha de nacimiento Sexo Estado civil Profesión u ocupación Lugar de nacimiento y Residencia actual Domicilio y número de teléfono Religión ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA H.C

iii. Motivo deconsulta o queja principal De quien se obtiene la información, puede ser: del mismo paciente, de un pariente u otras personas. Ej: Si es el mismo paciente, aclarar si merece confianza, merece relativa confianza o No. Haga una lista de los síntomas y/o signos relevantes (motivos para solicitar asistencia médica) utilizando los términos que usa el pcte. Ej: Tos, fiebre y dolor de cabeza. ii. Fuente de la h.c iii. Motivo deconsulta o queja principal

iv. Enfermedad actual o anamnesis proxima 1.- Aclarar los síntomas 2.- Cuantificar el problema 3.- Caracterizar los síntomas º Factores provocadores y paliativos º Cualidad º Región º Gravedad º Tiempo 4.- Relación cronológica y progreso de los síntomas 5.- Actividad actual (rendimiento) 6.- Medicaciones actuales.

PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON: ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con qué síntomas se presento? ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? ¿Es la primera vez que se presentan? ¿Tuvo algo parecido antes? ¿A qué atribuye su enfermedad?

¿Qué precedió al estado de enfermedad? ¿Realizó alguna consulta médica? ¿Qué exámenes complementarios se le efectuáron? ¿Qué diagnósticos se le realizarón? ¿Qué tratamiento recibió? ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Enfermedad actual o Anamnesis Próxima: Ejemplo de una redacción de Enf. actual: Enfermedad actual o Anamnesis Próxima: El paciente refiere que su enfermedad actual se inició hace 4 días en forma brusca con tos y espectoración mucopurolenta, a momentos herrumbrosa que fue acentuándose progresivamente, todo esto se acompaña de fiebre, cefalea, malestar general, adinamia y dolor de tipo pungitivo en tercio inferior de hemitorax izquierdo que se exacerba con la tos y respiración profunda, es la primera vez que presenta este cuadro, atribuye su enfermedad a un resfrio previo.

Enfermedad actual o Anamnesis Próxima Ejemplo de una redacción de Enf. actual: Enfermedad actual o Anamnesis Próxima Hace 2 dias consultó con un médico que le prescribió un antigripal con el diagnostico de resfrio común y al no sentir mejoría acudió a emergencia del Hospital de donde es Internado.

Enfermedad actual o Anamnesis Próxima Otro Ejemplo de una redacción de Enf. actual: Enfermedad actual o Anamnesis Próxima Cuadro clínico de 3 días de evolución de inicio brusco caracterizado por dolor abdominal de tipo cólico de moderada intensidad irradiado a epigastrio, acompañado de nauseas y vómitos biliosos post prandiales en 2 oportunidades. Tomo 1 tableta de Espasmo dioxadol con lo cual mejoro un poco pero posteriormente se intesifico el dolor con las mismas caracteristicas, atribuye su enfermedad a la ingesta de carne de cerdo (chicharron) un dia antes de sus molestias, es la primera vez que presenta esta sintomatologia.

Otro Ejemplo de una redacción de Enf Otro Ejemplo de una redacción de Enf. actual: Enfermedad actual o Anamnesis Próxima Ayer consulto en el Hospital y el medico solicitó una ecografía de vías biliares cuyo reporte informa presencia de cálculos en vesícula, por esta razón se hospitaliza para una intervención quirúrgica.

v. Antecedentes personlas A. PATOLÓGICOS: Enfermedades previas( infancia y adulto). Accidentes Hospitalizaciones previas Intervenciones quirúrgicas Alergias e intoxicaciones Transfuciones. v. Antecedentes personlas

NO PATOLÓGICOS Inmunizaciones Alimentación Alcohol, drogas, tabaco Vivienda Deportes que practica Problemas psicológicos

Vii. Antecedentes gineco-obstetricos Vi. antecedentes fAMILIARES Enfermedades hereditarias Salud de los padres, hermanos, hijos,esposo(a) Vii. Antecedentes gineco-obstetricos Menarca Menstruación Menopausia Rítmo Cantidad Disminorrea Vida sexual, FUM, método anticonceptivo G P A C

Viii. Revision por sistemas Sirve para verificar si no se ha omitido nada de valor, incluye síntomas antiguos y también aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual. Síntomas a Investigar por órganos: Piel: petequias, equímosis, erupciones, fanéreos, prurito. Sistema Hematopoyético: sangramiento espontáneo, anemia, transfusiones adenopatías dolorosas o supuradas.

Síntomas a Investigar por órganos: Cabeza: cefalea, jaqueca, mareos, vértigos. Ojos: ambliopía, amaurosis, diplopía, escotomas, epifora, secreciones, edema palpebral. Oidos: otalgia, hipoacusia, tinitus, acúfenos, secreciones. Nariz: epistaxis, rinorrea, obstrucciones Boca: gingivorragias, lengua dolorosa, odinofagia, disfonía.

Síntomas a Investigar por órganos: Cuello: dolor, rigidez, aumento de tiroides. Torax: dolor, herpes zooster. Mamas: masas, dolor, secreciones. Aparato Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural. Aparato Cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, angor pectoris, palpitacion, hipertensión arterial, soplos, claudicacion, varices, edemas.

Síntomas a Investigar por órganos: Abdomen: dolor, distensión, hernias. Aparato Gastro Intestinal: apetito, nauseas, vómitos, hematemesis, disfagia, pirosis, sialorreas, constipación, diarrea, melena, ictericia Genitourinarios: nicturia, poliuria, polaquiurea, odinuria, disuria, enuresis, retención, alteracion del chorro, hematuria, cálculos, edema .

Síntomas a Investigar por órganos: En el Hombre: secreción uretral, serología (posit). En la Mujer: secreciones, dispareumia, frigidez, serología (positiva) Sistema Musculo esquelético: dolor en extremidades, espalda y cuello, artralgias, rigidez de articulaciones, artritis Sistema Nervioso: debilidad, paresias, mareos vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria.

Sistema Endocrino: bocio, temblor fino, intolerancia al frio o calor, sudación, cambio de voz, sequedad de la piel, polifagia, polidipsia, poliuria, cambios en la pilosidad. Estado Psicologico: nerviosismo, irritabilidad, ansiedad, depresión, insomnio, alteracion de la libido.

ix. Examen fisico general Posición en cama y de pie Marcha o deambulación Facies y expresión de la fisonomía Estado de conciencia Vigil o alerta Somnolencia Estupor Coma Constitución y estado nutritivo

Piel, fanereos y ganglios Signos vitales Presión arterial Pulso arterial y venoso Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Saturación de Oxigeno Talla, peso y estatura

x. Examen fisico segmentario Cabeza Cráneo: se describen alteraciones a la inspección (configuracion), palpación y auscultación, lesiones en cuero cabelludo Cara: se describen alteraciones a la inspección. Ojos: se describen alteraciones a la inspección y palpacion. Agudeza visual Movimientos extraoculares Campo visual Conjuntivas y escleras

x. Examen fisico segmentario Ojos:. Conjuntivas y escleras Reacción pupilar a la luz y a la acomodación Examen fondo de ojo Nariz: forma, desviacion de tabique, permeabilidad de fosas nasales, etc. Boca: Labios, dientes y encias, mucosa bucal, lengua, faringe, amigdalas. Oidos: Agudeza auditiva, examen otoscopico de membranas timpanicas.

Inspeccion: Configuración y otras alteraciones Cuello y axilas Inspeccion: configuración Palpacion: glándula tiroides, pulsos carotideos, palpar ganglios linfáticos, cervicales, claviculares, axilares, etc. Auscultacion: auscultar carotidas Torax Inspeccion: Configuración y otras alteraciones Palpacion: Elasticidad y expansibilidad, vibraciones vocales. Percusión: Percutir campos pulmonares para determinar sonoridad, aumento, disminucion o abolición de la misma

Torax Auscultación: Auscultar campos pulmonares para determinar presencia de crepitos o estertores, broncofonia y otros.(estetoscopio) Inspeccionar y palpar mamas y axilas. Examen cardiovascular Palpar precordio para identificar choque de punta. Auscultar aéreas valvulares para identificar ruidos cardiacos, FC, ritmo, frotes, soplos y otros ruidos (estetosco- pio).

Abdomen y regiones Inguinales Torax Examen cardiovascular Auscultar las arterias carotidas. Abdomen y regiones Inguinales Inspeccionar configuracion, buscar y explorar cicatrices y hernias. Auscultar en busca de soplos y ruidos intestinales (estetoscopio) Percutir y palpar higado, bazo, aorta y lesiones que ocupan espacio.

Abdomen y regiones Inguinales Palpar los ganglios linfáticos inguinales. Palpar las arterias femorales. Genitales masculinos Inspeccionar y palpar (guantes) Tacto rectal y prostatico (guantes) Genitales femeninos Solicitar la presencia de una ayudante de sexo femenino

Extremidades superiores Revisar musculos y articulaciones de hombros, brazos y manos. Pulsos radiales. Palmas de las manos y uñas Reflejos tendinosos profundos de biceps, triceps, rodillas y tobillos (martillo de reflejos) Extremidades inferiores - Inspeccionar piel, musculos y articulaciones - Inspeccionar y palpar para indentificar edema.

Extremidades inferiores - Palpar pulso dorsal del pie y tibial posterior en ambos lados. - Reflejos tendinosos profundos.

Consideraciones diagnosticas Fundamenta en los sindromes clincios que surgen de los signos/sintomas recogidos durante anamnesis y examen fisico. Sobre esta base se realiza diagnosticos presuntivos (anatomico, funcional o etoilogico que orientan a un plan terapuetico), estudios complementarios nacesarios para alcanzar un diagnostico definitivo. Consideraciones diagnosticas

Evolucion diaria Datos mensurables: Tº, P, D, SV. Resultados de exam. Complememtarios. Informes de consultas realizadas con especialistas. Informe de tratamiento instituido, sus resultados, modificaicones, reacciones adversas. Evolucion general de la sintomatologia que motivo la internacion o los que aparecen durante esta.

Epicrisis Culminacion de la H.C. Confeccionado al momento de alta o fallecimiento. Datos del pct, antcedentes patologicos relevantes, sintomatologia que motivo su internacion. Dx’s diferenciales planteados, examenes complementarios. Tx instituidoy sus resultados. Evolucion, su estado al momento de alta. Problmeas diagnosticos y terapeuticos pendients si los hubiera. Criterio etiologico, anatomopatologico y funcional, pronostico terapeutic o post alta y su seguimiento. Epicrisis

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