Neumomediastino en infección por mycoplasma pneumoniae Ignacio Vázquez Lima Marta Gallego Parrondo Juan Doroteo Corroto Claudia García González Jose Manuel Torregrosa Quesada José Luís Vázquez Castelo Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Introducción El Mycoplasma pneumoniae es una causa frecuente de neumonía adquirida en la comunidad. Afecta típicamente a niños y adultos jóvenes y tiene buen pronóstico Ocasionalmente puede complicarse con distrés respiratorio del adulto, derrame pleural masivo y sobreinfección bacteriana Nuestra paciente sufrió una neumonía severa por mycoplasma pneumoniae con neumotórax y neumomediastino El neumotórax ha sido descrito como una rara complicación. El neumomediastino no ha sido reportado nunca en el transcurso de la enfermedad

Historia Clínica Niña de tres años y medio que es traída al Servicio de Urgencias por distrés respiratorio severo Sin antecedentes de interés salvo prematuridad de 35 semanas y taquipnea transitoria del neonato En las últimas 48 horas molestias de garganta, fiebre y discreta dificultad respiratoria Desde un día antes a tratamiento con amoxi-clavulánico

Exploración Física Inicial Severa afectación del estado general con obnubilación Cianosis perioral y palidez cutánea Respiración laboriosa, taquipnea, bamboleo abdominal y aleteo nasal. Hipoventilación y estertores Crepitación a la palpación en cuello y tórax superior Constantes vitales: Tª: 38,2 ºC, TA: 75/40, FC: 185 l.p.m, FR: 60 r.p.m

Pruebas Complementarias Laboratorio: PO2: 58 mmHg, PCO2: 34 mmHg Recuento de la serie blanca normal Reactantes de fase aguda: elevados Rx inicial de tórax: Neumomediastino con enfisema subcutáneo Neumotórax derecho Opacidades extensas pulmonares bilaterales y broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo Discreta cardiomegalia

Procedimientos Terapéuticos La paciente fue intubada Se colocó tubo de tórax para drenaje del neumotórax Se trasladó a la UCI instaurándose: Antibioterapia de amplio espectro (vancomicina, imipinem y eritromicina durante 15 días) Ventilación mecánica (13 días) y soporte inotrópico (8) Se administró óxido nítrico tras demostrar la ecocardiografía moderada hipertensión pulmonar

Evolución Clínica A pesar de las medidas de soporte y la reexpansión del pulmón derecho la condición de la paciente se deterioró Se decidió por ello realización de CT de tórax (a 36 horas del ingreso) para evaluar la extensión y complicaciones posibles de la enfermedad, la cual mostró: Neumomediastino considerable con aire subcutáneo Áreas extensas bilaterales de atenuación en vidrio deslustrado y consolidación del espacio aéreo Agrandamiento hiliar bilateral Pequeño derrame pleural bilateral (mayor derecho)

Evolución Posterior y Diagnóstico Definitivo La evolución clínica fue gradualmente favorable tras estar 17 días en la UCI de un total de 39 días hospitalizada El diagnóstico definitivo se estableció mediante serología por enzimoinmunoanálisis siendo positivo para M. pneumoniae IgM (índice de 1,49) 6 meses después la paciente está bien, no necesita medidas de soporte y no presenta secuelas respiratorias

Discusión M. pneumoniae fue aislado por primera vez en el esputo de un paciente con neumonía atípica por Eaton y col. en 1944 Los Mycoplasmas son los organismos más pequeños tanto en tamaño celular como genómico con capacidad de autoreplicación y supervivencia extracelular Histopatológicamente M. pneumoniae se caracteriza por bronquiolitis aguda celular con lesiones ulcerativas y edematosas de las paredes bronquiales e infiltrados alveolares de macrófagos, linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y fibrina En casos severos se puede desarrollar daño alveolar difuso con exudados fibrinosos y formación de membranas hialinas

Discusión Es una causa importante y tratable de neumonía adquirida en la comunidad La enfermedad puede empezar en el tracto respiratorio superior como una faringitis, frecuentemente acompañada de fiebre de bajo grado, cefalea y mialgias En pocos días se desarrollan síntomas de traqueobronquitis, la disnea puede ser evidente en casos severos

Discusión El hallazgo radiológico más común consiste en un patrón reticulo-nodular, áreas de opacificación del espacio aéreo (consolidación o vidrio deslustrado) Hallazgos asociados incluyen engrosamiento peribronquial, atelectasias y, ocasionalmente pequeños derrames pleurales Raramente el neumotórax ha sido descrito complicando el curso de la enfermedad El neumomediastino no ha sido descrito

Discusión El diagnóstico diferencial en un niño inmunocompetente con enfermedad difusa pulmonar aguda es amplio e incluye ahogamiento, hemorragia, aspiración, edema pulmonar, neumonía por hipersensibilidad, neumonías atípicas (Mycoplasma, clamidia) y neumonías virales No había historia de ahogamiento ni aspiración No se observó sangre saliendo por el tubo endotraqueal El diagnóstico positivo se hizo en base a los títulos elevados de anticuerpos

Discusión Describimos el caso de una niña previamente sana que presenta un distrés respiratorio severo con neumotórax y neumomediastino en la rx de tórax En el CT de tórax no se apreciaron bullas Esta paciente presentó por tanto una complicación excepcional (neumomediastino) de una enfermedad común (infección por mycoplasma pneumoniae) No hemos encontrado en la literatura ningún neumomediastino como signo de presentación de infección por mycoplasma pneumoniae

Conclusiones La neumonía por mycoplasma pneumoniae aunque habitualmente es un proceso benigno puede llegar a ser tan grave como para poner en riesgo la vida del paciente En un paciente con un proceso infeccioso agudo y extenso el mycoplasma ha de ser considerado en el diagnóstico diferencial El neumotórax y el neumomediastino aunque son absolutamente excepcionales pueden complicar la presentación o el curso de la neumonía Probablemente el daño alveolar descrito en casos severos sea el responsable del neumotórax y el neumomediastino