AREA CRITICA UBA 2013 Lic. José Gelmetti

PRIMERA IMPRESIÓN INTERROGATORIO : la enfermedad actual antecede a los antecedentes personales y familiares. EXÁMEN FÍSICO : etapa más importante del Klgo. 1)inspección general y luego segmentaria. 2)palpación en todas sus técnicas. 3)percusión y auscultación. EXÁMENES ESPECIALES : Rx, TAC, RNM, ECG FICHA KINÉSICA : 1)datos personales 2) datos del médico que deriva. 3) Dx Médico. 4) indicación médica. 5) evolución actualizada por día.

Exploración física: Evaluación respiratoria ARM  Dificultad para posicionar al paciente en condiciones óptimas par el examen  INSPECCION: decúbito obligado, bajo efectos de sedoanalgesia frecuencia y patrón respiratorio  PERCUSION: vendajes, incisiones, tubos de drenaje, lugares intravenosos  AUSCULTACION: Paciente incapaz de eliminar ruidos adventicios con la tos.  PALPACION: Frémito vocal táctil y resonancia vocal.

CONSIDERACIONES EN UTI Tubo endotraqueal/Traqueotomia ARM: – Permeabilidad del TET/TQT. – Control del inflado del manguito y presión del mismo. – Presión en la vía aérea.(ARM) – Broncoespasmo. – Rx de toráx. – Competencia del paciente con el respirador. – Modalidad ventilatoria

CONSIDERACIONES EN UTI VENTILACIÓN INVASIVA – Volumen Control. – Presión Control. – SIMV. – Presión de soporte. – CPAP. – Tubo en T. VENTILACIÓN NO INVASIVA – CPAP. – BPAP.

ESQUEMA ARM INVASIVA PACIENTEPACIENTE TOT / TQT Pieza en “Y” Nebulizador JET Humidificador Activo Trampa de Agua Línea de Flujo para NBZ Sensor de Flujo Rama Espiratoria Rama Inspiratoria O2O2O2O2 AC Filtro

Ventilación No Invasiva (VNI) Es la aplicación de presión positiva en la vía aérea superior sin la utilización de un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía.

Evitar la intubación (IOT) Evitar la intubación (IOT) Disminuir el trabajo respiratorio. Disminuir el trabajo respiratorio. Mejorar el intercambio gaseoso. Mejorar el intercambio gaseoso. Logrando la sincronía paciente – ventilador

Reagudización de EPOC. (pH 45mmHg) Edema pulmonar de origen cardiogénico. Falla respiratoria aguda hipercápnica, por deformidad torácica o neuromuscular. Apoyo ventilatorio luego de la extubación. Falla respiratoria aguda de otro orígenes: neumonía, asma, distres.

VNI - Contraindicaciones ABSOLUTAS: Paro respiratorio. Inestabilidad hemodinámica. Paciente inconsciente o no colaborador. Trauma o cirugía cráneo facial. Paciente con cirugía VAS reciente. Obstrucción fija de la VA. Paciente que no protege la VA. Vómitos. Pacientes con severa comorbilidad. Pacientes con cirugía gastrointestinal alta.

VNI – Ventajas sobre ARMi Reduce la incidencia de infecciones (neumonía nosocomial) Acorta sustancialmente el tiempo de estadía en UCI. Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular. Conserva el habla y los reflejos deglutorios. Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea. Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive. Eur Respir J 2003; 22:31S-37S.

“Cuidados Músculo – Esquelético”

Polineuro-miopatía del PC Debilidad muscular, especialmente en extremidades Pérdida de masa muscular Predominancia MMSS sobre MMII Debilidad distal

Estudios electrofisiologicos q demuestran la debilidad muscular: Anormalidades electrofisiologicas  mas del 50% de los pac en UTI. Se da en aquellos q llevan de 5 a 7 dias en VM. Esta asociado al reposo, la nutricion, el shock, hipoperfusion, etc.

Fuerza Muscular 3 días 7 días 2 semanas 4 semanas 10 % 20 % 25 % 50 %

Evaluación de Fuerza Muscular 0 (0%) 1 (5%) 2 (20%) 3 (50%) 4 (80%) 5 (100%) NORMAL 5 / 5 Nivel Funcional Kendall %, Lovett N.B.R.V.D, Aids to inv. N°

Movilización de las Extremidades y el Tronco Acción sobre: Sistema Nervioso (engrama motor) Tejido muscular (elasticidad-extensibilidad) Piel Articulación (cartílago) Circulación

Movilización de los Ptes en UCI Iniciar movilización y ejercicios aún con TOT Rehabilitar en forma segura pero “agresiva” Re-acondicionamiento muscular gral (cargas) Brindar soporte ventilatorio durante el ej.

Intensive Care Medicine. Recomendaciones: 1.Movilidad activa y pasiva. El entrenamiento muscular debe instaurarse precozmente (no define que hacer si el paciente está con fiebre o en shock  perfusión muscular Vs órganos nobles). 2.Colocar férulas, posicionar adecuadamente, movilizar pasivamente y elongación muscular en aquellos pacientes que no logran la contracción muscular espontánea.

Rehabilitación: Movilidad: es una actividad física que aumenta la ventilación, la perfusión cerebral y la circulación periférica, el metabolismo muscular y contrarresta el estasis venoso. Todo esto que puede ser útil en una etapa, puede ser contraproducente en otra. Incluye: movimientos activos y pasivos en cama; ejercicios activos-asistidos y activos, etc.

Cuidado de Posiciones: Evitar Retracciones Movilización pasiva o a/a Valvas y férulas Inhibición de hipertono muscular

Cuidado de Posiciones: ACV Decúbito sobre lado hemipléjico Propiocepción, libertad mov. lado sano. Decúbito sobre lado sano Estimula la utilización del lado afectado Decúbito supino Mayor act. Refleja anormal

Cuidado de Posiciones: ACV Aspectos a tener en cuenta: No colocar elementos en palma de mano. Mathiowetz 1983 compara goma espuma, férula y nada, con act. EMG No colocar elementos que presionen sobre cabezas metatarsianas, estimulación de patrón extensor.

Cuidado de Posiciones:

Cuidado de Posiciones

Cuidado de Posiciones:

Cuidado de Posiciones

“Cuidados de la Piel”

Escaras: Fisiopatología: Presión Tejido Blando Plano Óseo Plano de apoyo

Escaras: Cizallamiento: “Factor mecánico decisivo” Isquemia cuando P supera 30 mmHg

National Pessure Ulcer Advisory Panel USA Estadío I: Eritema Estadío II: Abrasión, Flictena o cráter sup. Estadío III: Cráter profundo, plano muscular Estadío IV: Daño muscular, óseo, etc.

Cuidado de la Piel: Las superficies de apoyo, solo forman parte de un tratamiento global y no aseguran, por sí mismas, la solución de las úlceras de presión. Allman y col. Nov.(1987);107(5):641-8 Munro y col. (1989) Strauss y col. (1991) Warner. May(1992). Decubitus;5(3):52- 5,58-60,62-4

Superficies de Apoyo

Retardos en la Curación Enf. vascular periférica Enf. vascular periférica Diabetes Diabetes Inmunodepresión Inmunodepresión Desnutrición Desnutrición Depresión Depresión Lazarus, Cooper y col. 1992

“Cuidados Función Circulatoria”

Patologías Venosas Tromboembólicas TVP en el contexto de una cirugía, incrementa la morbi-mortalidad. 20 a 30% se produce en forma asintomática. 1/3 ptes sufre insuficiencia venosa crónica.

Enf. Tromboembólica Sitios más frecuentes de TVP Poplitea Femoral Ilíacas

Enf. Tromboembólica TVP es una precursora del TEP. TVP es una precursora del TEP. TEP causa más frecuente de muerte súbita TEP causa más frecuente de muerte súbita TEP causa de de muertes/año TEP causa de de muertes/año 30% de TVP presentan centellograma V/Q (+) 30% de TVP presentan centellograma V/Q (+) con el paciente asintomático. con el paciente asintomático. 30 % TEP sin manifestación clínica de TVP 30 % TEP sin manifestación clínica de TVP

Recomendaciones para la profiláxis de TVP RIESGO PACIENTE PACIENTE RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN BAJO P.O < 40 años cirugía < 30’ Sin riesgo adicional. Hospitalización clínica. Sin factores de riesgo Ambulación precoz Ejercicios MMII Moderado P.O > 40 años, Cx torax-abd.> 30’. Hospitalización clínica Factores de riesgo (IAM,EAP, cama prol.) P.O neuro, u otros ptes. Con alto riesgo de sangrado. Heparina, bajas dosis Compresión Neum.

Racionalización para la prevención de TVPRIESGO PACIENTE PACIENTE RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN ALTO ALTO Fractura de cadera Reemplazo de cadera Reemplazo de rodilla Prostatectomía abierta Cx proceso ginecológico Warfarina, warfarina, ajustar dosis heparin., compresión neumática Compresión neumática

MUCHAS GRACIAS