QUEMADURAS Y CONGELACIONES Juan Ramón Sanz Giménez-Rico Unidad Cirugía Plástica y Reconstructiva Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Santander, 22 de Marzo de 2004

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURA (cutánea) - “ Toda lesión del revestimiento cutáneo producida por por acción del calor, electricidad, agentes cáusticos o radiaciones”. - Se produce una necrosis evolutiva con sobreinfección 2ª. Solo es importante la infección virulenta (septicemia).

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 2.- EPIDEMIOLOGIA (1) - Incidencia: + 300/100000 habitantes (120000 casos/año España). + 1650 casos/año Cantabria: 4-5 casos/día requieren atención médica. + 14/100000 requieren ingreso (5800 ingresos/año España). + 63 ingresos/año Cantabria (1 ingreso/semana).

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 2.- EPIDEMIOLOGIA (2): - Gravedad: la mayoría banales. - Localización: 40-50% manos. - Edad: 0-4 años se triplica la incidencia. - Circunstancias: 2/3 accidentes domésticos. - Agente causal: 50% líquidos calientes; 30-40% llama.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 3.- PREVENCION - Primaria: disminuir incidencia. - Secundaria: disminuir la gravedad inicial. - Terciaria: disminuir las secuelas y mortalidad. - Activa: modificar el comportamiento de los posibles afectados. - Pasiva: actuar sobre los vectores y entorno.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 4.- ELEMENTOS DEL PRONOSTICO VITAL - Superficie quemada. - Profundidad de la quemadura. - Edad del paciente.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 4.1.- SUPERFICIE QUEMADA: - Regla de los “9” de Wallace. No válida en niño. - Regla de la cara palmar de la mano (1%). - Tabla de Lund-Bowder. “ La gravedad de la quemadura es directamente proporcional a la superficie quemada”

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 4.2.- PROFUNDIDAD DE LAS LESIONES: “ A igualdad de superficie afecta, cuanto más profunda es una quemadura, resulta más grave tanto desde un punto de vista funcional como general”. - 1º grado: epidérmicas. - 2º grado: dermoepidérmicas. - 3º grado: espesor completo.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS 1º GRADO: - A/P: epidérmicas (córneo, lúcido y granuloso) con basal indemne. - Clínica: eritema con/sin edema, dolor. - Evolución: descamación sin cicatriz (basal no afecta) con/sin pigmentación. - Tratamiento: curas tópicas.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS 2º GRADO SUPERFICIAL: - A/P: separación dermoepidérmica con flictenas y dermis congestiva, hiperémica. Membrana basal poco afecta. - Clínica: flictena, dolor e hiperestesia. - Evolución: epitelización en 10-14 días sin cicatriz. Pigmentación residual. - Tto: curas si no sobreinfección y/o profundización

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS 2º GRADO PROFUNDO: (Estadio intermedio) - A/P: destrucción amplia de las capas profundas dermis. Membrana basal muy afecta. - Clínica: quemadura lisa blanca o roja con capilares trombosados; flictena+/-; dolor+/-. - Evolución: resolución o 3º grado. - Tto: curas/cirugía.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS 3º GRADO: - A/P: destrucción completa de la piel. Ausencia de terminaciones nerviosas y vasculares. - Clínica: quemadura lisa blanca, amarilla o negra. Coagulación vascular (vasos oscuros). No dolor. - Evolución: epitelización imposible. - Tto: siempre quirúrgico.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES DIFERENCIAS 2º SUPERFICIAL - 2º PROFUNDO (1): “Alteración de la circulación capilar”: subepidérmica. dérmica. dérmica profunda. subcutánea.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES DIFERENCIAS 2º SUPERFICIAL - 2º PROFUNDO (2): - 48 horas iniciales claves por inestabilidad circulación capilar. - Aspecto clínico: roja y dolorosa vs blanco nacarado. - Estudio sensibilidad: + con aguja estéril. + tracción de los elementos pilosos. - Estudio circulación capilar: prueba de la vitropresión de Janzekovic-Derganc.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 4.3.- EDAD DEL PACIENTE: - Regla de Baux: + Superficie + edad < 50: supervivencia 100%. + Superficie + edad > 100: supervivencia < 10%. - Medida en UBS (Unit Burn Standard): tiene en cuenta superficie y profundidad: % superficie + % 3º gradoX3= X UBS. + < 40 UBS: 0% mortalidad. + 60 UBS: quemadura grave. + > 200 UBS: mortalidad 100%. “ Todo paciente con más del 15% o niños/ancianos con el 8-10% requieren hospitalización de 48 horas”

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS AMBULATORIAS: CRITERIOS - superficie < 10%. - lesión 3º grado < 2%. - no problema funcional mayor (mano, cara, genitales). - desplazamiento fácil a consulta. - quemadura en lugar no cerrado. - no alteraciones particulares. - condiciones de vida con mínimo de higiene.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS AMBULATORIAS: TRATAMIENTO (1) 1.- 1º GRADO: eritema. - crema hidratante. - desinfección eventual con Sulfadiacina argéntica (SDA). 2.- 2º GRADO SUPERFICIAL: más exudativas, más dolorosas. - Retirar flictenas. - Desinfectar ?. - Curas: SDA; tul con vaselina; bactrobán(R); apósitos hidrocoloides; Furacín??? (Polietilenglicol).

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS AMBULATORIAS: TRATAMIENTO (2): 3.- 2º GRADO PROFUNDO: dolorosa, roja bajo la flictena. - curas con enzimas limpiadoras: Iruxol mono(R); … - curas con SDA. - nunca expositiva seca (riesgo de profundizar a 3º grado) - a los 15-20 días: + epidermizada: tto preventivo de secuelas. + no epidermizada: INJERTO. 4.- 3º GRADO: color variable, indolora. 3 fases (Vilain): - detersión (1-7 días): enzimas y SDA. - granulación (8-14 días): cura inflamatoria: vaselina. - cicatrización: antes, hacer injerto. Compresión elástica 2ª.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE: 1.- Atención inicial/tratamiento prehospitalario: - Detención del proceso de combustión. - Evaluación primaria: ABC + inmovilización cervical. - Evaluación secundaria: examen, vía, cura e información al centro. 2.- Valoración en Urgencias del hospital general: - Historia clínica. - Valoración primaria: ABC, A (alerta), V (estímulo verbal), D (dolor), N (no responde). - Comienzo de la resucitación: O2; fluidoterapia si > 10%. - Evaluación secundaria: historia, escarotomía.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES 3.- Estabilización: - resucitación inicial con fluídos: 4 ml RL/kg/% superficie corporal quemada 2º grado en 24 horas. - diuresis: mejor indicador: 0.5-1 ml/hora. - SNG + dieta 0. - cura. - analgesia: 1-4 mg/2-4 horas. - inmunización ATT. 4.- Traslado del paciente: estabilización + documentación. 5.- Resucitación inicial en el Centro de quemados.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES QUEMADURAS DERIVABLES A CENTRO QUEMADOS: - > 10% SCQ. - Q. Cara, manos, pies, genitales, periné y grandes articulaciones. - Q. Profundas > 5%. - Q. Eléctricas y químicas. - Q. con inhalación. - Q. Circunferenciales. - Q. Niños y ancianos. - Q. En pacientes con enfermedades previas que compliquen tratamiento, prolonguen recuperación o afecten mortalidad. - Q. Con trauma asociado.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES Quemaduras eléctricas (1): -Tipos: + quemaduras por flash: térmicas. + quemaduras por contacto con un conductor - “Los voltios queman, los amperios matan” (J=RxI2xT) - “Retraro robot” paciente: hombre joven, <30 años, activo. Afecta tronco superior; tratamiento termina con amputación. - Parámetros (UIRTJ): + U: fuente de energía: voltaje (voltios). + I: intensidad de corriente: amperaje (amperios). + R: resistencia a transmitir la corriente (ohmios). + T: tiempo de contacto (segundos). + J: cantidad de calor producida (julios).

QUEMADURAS Y CONGELACIONES Quemaduras eléctricas(2): - Características: + parada respiratoria; fibrilación ventricular. + lesiones profundas severas (sd compartimental). + lesión muscular (rabdomiolisis). + lesiones asociadas (5-15%): TCE; fracturas.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES Quemaduras químicas: - Lavar, lavar y lavar. - Manual/Unidad de quemados/INT (Madrid). Quemaduras por irradiación.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES CONGELACIONES: “ Lesiones tisulares producidas como resultado de la exposición a temperaturas ambientales bajas “. C. clínico: + varón alcohólico, inapropiadamente vestido, con patología psiquiátrica de base. Afectación MMII, infección y retardo en atención médica. + marineros/montañeros.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES MANEJO AGUDO (1): 1.- Restaurar temperatura corporal. 2.- Recalentar rapidamente la extremidad congelada: - agua a 40º-44º. - sedación y/o analgésicos. - recalentamiento contínuo hasta aparición de coloración digital. 3.- Gammagrafía ósea Tc99 en 3 fases. Protocolo TPA si procede. 4.- Profilaxis ATT. 5.- Curas: - Dejar las flictenas. - Aloe vera/6 horas. - SDA en flictenas rotas y tejidos momificados.

QUEMADURAS Y CONGELACIONES MANEJO AGUDO (2): 6.- Analgesia oral: ibuprofeno 12 mg/kg/día. 7.- Antibióticos solo si infección. 8.- Rehabilitación. 9.- Esperar a la demarcación de los tejidos necrosados antes de desbridar o amputar.