TECNICAS BASICAS DE ENFERMERIA EXAMEN FISICO LICDA. LILIAN OROZCO TECNICAS BASICAS DE ENFERMERIA

DEFINICION Consiste en el examen sistemático para hallar evidencia física de capacidad o incapacidad funcional PRINCIPIOS El examen físico permite descubrir nueva información sobre el aspecto físico del paciente, es decir la enfermera(o) debe ser capaz de descubrir los signos normales y anormales Satisface las necesidades de salud del paciente en forma completa, mediante un mejor plan educacional

ASPECTOS IMPORTANTES La persona quien realiza la evaluación debe hacerlo en forma sistemática (cefalocaudal) es decir de la cabeza a los pies Debe ser completa No es aconsejable que exista prisa (tanto para el examinador como para el examinado) En algunos casos el paciente puede demostrar incomodidad Debe guardarse la individualidad del paciente Mantener buena comunicación y proporcionarle confianza y seguridad al paciente

EQUIPO Una bascula Un termómetro Un estetoscopio Esfigmomanómetro Otoscopio Oftalmoscopio o lámpara de mano Un cartelón para valorar la visión Bajalenguas Martillo de percusión Cinta métrica Especulo vaginal Torundas, lubricante, guantes, frascos para recolección de muestras

Examen Físico: - ES UNA REVISIÓN TOTAL DE CADA SISTEMA ORGÁNICO. CARACTERÍSTICAS Sistemático. Cefalo caudal * Continuo

Objetivos: Reunir datos sobre el estado de salud de la persona. Complementar, confirmar o comprobar datos obtenidos en la Historia de Enfermería. Confirmar e identificar Diagnósticos de enfermería Realizar Diagnósticos Enf. sobre la evolución. Evaluar los resultados.

Técnicas: Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfación

INSPECCION Método de exploración física que suministra datos por medio de la vista, con el fin de descubrir características físicas significativas Debe de anotarse la apariencia del área que se examina, como sus características específicas: Color Textura Localización posición

PALPACION: Es el proceso de examinar el cuerpo empleando en sentido del tacto es decir utilizando las manos y los dedos para recoger información de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel : tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad.

PALPACION: El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas. La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.

PERCUCION Consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo en forma ligera pero aguda para producir sonidos que le permita a quien examina determinar la posición y tamaño de una estructura Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.

PERCUCION El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas. Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago). Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.) Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado). Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).

AUSCULTACION Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de estetoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del estetoscopio sobre la piel desnuda

Preparación para el Ex. Físico Organización. Precauciones: guantes. Entorno: intimidad, ruidos, T°. Equipo: ... Preparación física del paciente. Colocación: posición. Preparación psicológica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación, participación.

Recuerde Recuerde siempre, previo al inicio del examen físico , reunir todos los materiales necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la norma existente. La superficie donde realice el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulo.

Recuerde Si no se realizo una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la identificación de la persona. Pregunte nombres y apellidos y consúltele cómo quiere que lo llamen. El examen físico comienza desde el momento en que saludas a la persona usando la técnica de la observación.

EXAMEM FISICO GENERAL Posición: horizontal, fowler, decúbito. Postura : sentado o acostado. Actitud : abierta, sin rechazo, retrai- miento. Gestos : relajada, dolor, ansiosa... Conciencia : consciente ,inconsciente, … Forma de andar: sólo, con dificultad para andar, movimientos coordinados. Mov.Corporales : tics, temblor, inmóvil. i

OTRAS POSICIONES

Continuación EXAMEN FISICO General Estatura: normal, gigante, pequeño. Altura, peso y perimétros : IMC, estado nutricional, cambios de peso ... Constitución: asténico, pícnico,atlético. Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas ropa ( Considerar nivel cultura, nivel socioeconómico). Signos vitales: Pulso, T°, P.A., Resp.

asténico picnico

Continuación EXAMEN FISICO General Piel: Considerar luz, T° ambiental. - Color : cianosis, pálida, vitíligo, ictericia... - Hidratación : seca, hidratada, sudorosa. - Temperatura: tibia, caliente, fría. - Textura : suave, áspera, delgada, gruesa.. - Turgencia : elasticidad. - Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas. - Edema : existe o no existe. - Lesiones : angiomas, verrugas... - Integridad : cicatrices, erosiones...

Turgor (pliegue en el antebrazo) Turgor ( pliegue en la región infraclavicular ) Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel.

EXAMEN FISICO Segmentario Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal. La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.

Recuerde Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados, velando así por el pudor de la persona, recuerde que está desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.

EXAMEN FISICO Segmentario Cabeza : Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial con las manos Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología, presencia de nódulos …

EXAMEN FISICO Segmentario Cuero cabelludo: Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos. Cabello: Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución.

EXAMEN FISICO Segmentario Cara : Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movi- mientos, "tic" y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos. Ojos: Expresión, agudeza visual, uso de lentes , prótesis, reacción pupilar, diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón, párpados . .

OJOS Inspeccione párpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmio. Observe movimientos oculares; posición y alineamiento. Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones. Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización. Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz. PTOSIS EXOFTALMIA

EXAMEN FISICO Segmentario Oidos: Forma, Integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor , uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vértigos. Mediante el otorrinoscopio, según disponibilidad de este, inspeccionar oído medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.

EXAMEN FISICO Segmentario Nariz y senos paranasales: Forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones ... Boca: Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder. Inspeccionar labios, lengua, ( movimiento ) mucosas y encías, observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento. Observar paladar ( forma, prominencias) Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor

EXAMEN FISICO Segmentario Garganta: Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta. Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor. BAJALENGUAS

EXAMEN FISICO Segmentario Cuello: movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas ( pulsación ), venas, yugulares ( dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y traquea. Observar simetría de esternocleido-mastoídeo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión. Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño.

GANGLIOS LINFÁTICOS Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. .

EXAMEN FISICO Segmentario Torax: Inspeccionar las características generales: tamaño, simetría, deformaciones. Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas, abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos. Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello. Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad

REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES TRONCO En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. Se debe observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, dolor, masas Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado ( color, cantidad, consistencia Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES

Autoexamen de mamas

CORAZON Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implan-tación de marcapaso. Palpar pericardio, sintiendo movi-mientos cardíacos. Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea media clavicular izq. ) y movimientos FONENDOS- COPIO

Valorar el sistema vascular periférico: Simetría e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso... Síntomas de deterioro circulatorio: dolor, entumecimiento, edema, cianosis....

PULMONES Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, estertores, Se recomienda realizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta. Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse. Pregúntale cómo se siente. Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones

ABDOMEN Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen.

EX. ABDOMINAL Inspeccionar la piel : color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y características del ombligo. Volumen, ascitis, hernias , masas Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona. Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajación de la musculatura.

EX. ABDOMINAL Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal. Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas asociados, vómitos, patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs Cuando termine la valoración abdominal superficial, continúa con una palpación más profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, hernias y distensión vesical.

VALORACION RENAL Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar el examen renal. Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia. Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamaño y presencia de dolor en los riñones.

ESPALDA Se inspecciona la piel, registrando color, hidratación, erupciones y lesiones. Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie. Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc. Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.

ESCOLIOSIS LORDOSIS

Recuerde Al finalizar la valoración de tronco, debes evaluar las extremidades superiores Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda.

EXAMEN FISICO Segmentario Extremidad Superior: Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, plejias, inflamación, prótesis, dolor, edemas Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades ... Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación, autocuidado, estado psicológico, enfermedades...

UÑAS

GENITALES El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testículos. En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, cavidad vaginal. Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor etc. Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar.

RECTO Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía. Se inicia con el examen del esfínter anal. Observar tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad. Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños, parásitos).

EXAMEN FISICO Segmentario Extremidades Inferiores: Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plejias, amplitud de movimiento , tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas. Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema. Evaluar irrigación sanguínea, observando lleneado capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis. Evaluar Talones: color, integridad. Evaluar Pie: movilidad, integridad . . . Uñas :color, textura, higiene, infecciones ...

VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE

Recuerde Al finalizar el examen físico el Profesional de Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cómodo. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y médico verbalmente y plan de cuidados.

GLOSARIO Asténico : delgadez, poco musculo Pícnico Atlético Vitíligo Angiomas Erosiones Diplopía Fotofobia Ptosis Orzuelo Exoftalmio Tinitus Febritos subcutáneos Nicturia Lordosis Cifosis Escoliosis Cadena ganglionar Parecías Plejias  

Recuerda que la información que logras obtener FIN Recuerda que la información que logras obtener mediante la entrevista y el examen físico constituyen la base que te permitirá definir la situación de salud, identificar problemas y plantear diagnóstico de enfermería. "Éxito" en esta valiosa tarea, que es el cuidado de las personas.