Farmacologia del dolor Anamaria Cótamo Liévano Residente II año Farmacología Clínica Universidad de la Sabana

OPIOIDES NO OPIOIDES (AINES – OTROS)

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS AINES Generalidades

FIEBRE INFLAMACION DOLOR CICLO OXIGENASA

Mecanismo de accion Inhibidor de la actividad de las cicloxigenasas.

Fosfolipasa A2 Acido Araquidonico Ciclooxigenasa 1 /2 PGG TXA2 PGI2 TBX

Fosfolipasa A2 Acido Araquidonico AINES Ciclooxigenasa 1 /2 PGG TXA2 PGI2 TBX

≠ Efectos adversos Acciones COX 1 COX 2 Sintesis de PG / homeostasis En todos los tejidos Variable según tejido CONSTITUTIVA COX 1 ≠ Acciones COX 2 Síntesis de PG /inflamatorias Basal : NO Dependen de estimulo (Excepciones) INDUCIBLE

ACCIONES Analgesia aNTIPIRETICA ANTINFLAMATORIA TODAS POR INHIBICION DE LA COX, QUE ES LA ENZIMA ENCARGADA DE CONVERTIR EL ACIDO ARAQUDONICO EN PG Y TBX

ANALGESIA Analgesia a nivel periférico, mediante la inhibición de la síntesis de las PG producidas en respuesta a una agresión o lesión tisular. Impiden que los eicosanoides contribuyan, con su acción sensibilizadora sobre las terminaciones nerviosas nociceptivas.

Intensidad moderada o media Ventajas (SNC) Articulares, odontogenico, cefalea, POP, trauma, Son útiles en Dolor con participacion de PG (dismenorrea) Dolor por inflamación (antinflamatorio)

antitermico F°: respuesta autónoma, neuroendocrina. Infección, lesión tisular, inflamación, rechazo de tejidos, tumores, etc. Doble finalidad: alertar y defender. PGE1, PGE2 y PGF1α, producen fiebre, (central o periferica)

antinflamatorio Respuesta fisiopatológica de defensa. Células tisulares (células endoteliales, mastocitos y macrófagos) y sanguíneas (leucocitos y plaquetas) y mediadores. > inflamación aguda (neutrofilos) Otros mecanismos?

OTRAS ACCIONES ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO URICOSURICO COX 1 No todos los AINE ASA Terapéutico /Indeseable Inhibición del transporte de AU de la luz del túbulo renal al espacio intersticial. Competencia en el transporte de ácidos orgánicos Algunos AINE *

Reacciones adversas GASTROINTESTINAL: Efecto mas frecuente Dolor abdominal, dispepsia, ulcera gastroduodenal. 10 % abandono de tto por intolerancia GI No con selectivos. Mas frecuente en ancianos, antecedente de EAP, H.pylori Corticoides, anticoagulantes, o altas dosis de AINES ** ASA Y WARFARINA**

REACCIONES ADVERSAS FUNCION RENAL Excreción constitutiva de COX-2 Efectos por COX 1 y COX 2 Funciones de la PG en riñón. (perfusión, equilibrio H/E, concentración de la orina) Hipoperfusión Hipercalemia Toxicidad crónica

HIPERSENSIBILIDAD Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones maculopapulares, urticaria, asma, shock anafiláctico) 1-2 % de los pacientes. Pueden ser causadas por cualquier AINE, cruzadas.

otras HEMATOLOGICAS CARDIO VASCULARES

Clasificacion SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA ACCION SOBRE COX SALICILATOS NO SALICILATOS SELECTIVOS NO SELECTIVOS

ASA No selectivo Irreversible Analgésico Antipiretico Antinflamatorio Antiagregante plaquetario Toxicidad hepatica S. de Reye Embarazo Función renal Asma por ASA

NO SALICILATOS

acetaminofen Paracetamol Analgésico para-aminofenólico. AnalgésicO y antipirético No antinflamatorio No antiagregante AINE?

Sulfihidrilos para neutralizar los metabolitos. FARMACOCINETICA Vía oral Metabolismo hepático Metabolito menor pero muy activo llamado N- acetyl-p-benzoquinona (toxico) No altera la función renal INTOXICACION, falla hepática fulminante Dosis tóxica: 150-200 mg/kg en niños o 6 -7gr Medidas de soporte Sulfihidrilos para neutralizar los metabolitos. N-Acetil-Cisteína

Dipirona (METAMIZOL) Inhibidor no selectivo de COX Efectos en SNC Analgesico, antiespasmódico, antipirético. DOSIS: Ad: 1 – 2,5 gr iv cada 6 – 8 horas Nñ: 20 – 40 mg/kg/dosis 6 – 8 horas RAMS: hematológicas, hipotensión, shock.

Inhibidores selectivos de cox 2 CELECOXIB ETORICOXIB Menos reacciones adversas GI y renales. Riesgo cardiovascular?

OPIOIDES

Sistema opioide endogeno Péptidos opioides endógenos y receptores opioides Varias funciones: sensación nociceptiva, sistema inmune, células cromafines y en el tejido reproductivo.

Fármacos con afinidad selectiva por receptores opioides. Analgesia de elevada intensidad, sobre el SNC. Adormidera Papaver somniferum Opiaceo – Opioide

CLASIFICACION Naturales: Morfina y la codeína Semisintéticos: buprenorfina y oxicodona Sintéticos: tramadol, tapentadol y fentanilo.

MECANISMO DE ACCION Analgesia fisiológica Simulan acción de endorfinas Unión a receptores opioides dentro y fuera de SNC. 2 Mecanismos: Bloqueo de la transmisión sináptica: inhiben liberación de sustancia P Estabilización de las membranas = desensibilización a la sustancia P

DETERMINAN LA POTENCIA RECEPTORES AFINIDAD (diferentes moléculas, diferentes receptores) ACTIVIDAD INTRINSECA: efecto desencadenado por la unión del fármaco al receptor. INTERACCION F - R: agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas. DETERMINAN LA POTENCIA

No desencadenan respuesta biológica maxima. Respuesta biológica máxima, morfina, meperidina, hidromorfona, oxicodona, codeina No desencadenan respuesta biológica maxima. Activan un receptor y bloquean otro, K / Mu Receptor opioide y receptor monoaminegico, Tramadol. Antagonistas : se unen al receptor sin producir respuesta o bloquean la respuesta de un opioide.

Efectos adversos Por el mismo mecanismo que producen analgesia. e unión a receptores Predecibles Menores (o poco serios): náusea, vómito, estreñimiento, mareo y confusión (control y profilaxis) Mayores o serios, como depresión respiratoria y dependencia psicológica (adicción).

Lentificacion del transito intestinal. Receptores opioides en el tubo digestivo. (control de la diarrea). Profilaxis evaluacion y tratamiento del estreñimiento

RESPIRATORIO Supresión de la tos. (deseable o indeseable) Depresión respiratoria: FR < 8 por min. Sat O2:< 90 % Dosis altas Reconocimiento y tratamiento Naloxona.

SNC: sedación o euforia. Cardiovasculares: hipotensión ortostática Nausea y vomito : resuelve o antiemético Prurito Mioclonias Advertir a los pacientes, sobre cambios de posición, movimientos rápidos, uso de maquinaria pesada, conducción de vehículos etc.

LIMITACIONES TOLERANCIA DEPENDENCIA ADICCION

Intoxicacion aguda por opioides Somnolencia, estupor, coma, bradipnea, hipotension, miosis, hipoxia. TRIADA: coma, miosis, hipoventilación. ANTIDOTO : Naloxona (Narcan ® ampolla 0.4 mg)

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