Enfermedad Pélvica Inflamatoria Wendy Navarro Corbacho

Definición Es un síndrome clínico caracterizado por la infección del tracto genital superior que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cuello uterino. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA PROTOCOLOS 2001.

Epidemiologia Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44 años. En Estados Unidos la tasa de hospitalización por EPI es del 5,3%, muy semejante a la encontrada en el Instituto Matero Infantil de Bogotá. >100.000/año sufren infertilidad por EPI Informe SESPAS 2000:objetivo 8. La Salud Pública ante los desafíos del nuevo siglo 1999;1-10.

Etiología La mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica aguda están relacionados con ETS. El 8 - 20% de las mujeres con cervicitis por gonococos no tratadas y el 8 – 10% de las mujeres con cervicitis por clamidias no tratadas se complican con dicha patología. el uso de dispositivos intrauterinos las infecciones puerperales post aborto Procedimientos operatorios dilatación y curetaje uterino Histerosalpingografia Cunningham FG, Hauth JC, Gilstrop LC, et al. The bacterial pathogenesis of acute inflammatory disease. Obstet Gynecol 1978; 52:161-164

deja en muchas ocasiones secuelas tales como infertilidad. Esta patología es más frecuente entre la 2da y la 3ra décadas de la vida con una alta incidencia. (25% a 50%) en nulípara. deja en muchas ocasiones secuelas tales como infertilidad. algia pélvica crónica. aumenta las incidencias de embarazo ectópico elevando la morbimortalidad de las mujeres en edad fértil. Cualquier mujer puede contraer un EPI, sobre todo las mujeres promiscuas. Cunningham FG, Hauth JC, Gilstrop LC, et al. The bacterial pathogenesis of acute inflammatory disease. Obstet Gynecol 1978; 52:161-164

Agentes Patógenos Patogenia Microbiana 1.Microorganismos de trasmisión sexual : -Neisseria gonorrheae -Clamydia trachomatis 2.Patógenos respiratorios : -Hemophilus influenzae -Estreptococo piógeno -Estreptococo pneumoniae. 3.Microorganismos endógenos: (Microorganismos de la vaginosis bacteriana) -Preptoestreptococo -Mycoplasma hominis ,el T-mycoplasma urealyticum y el .Fermentans. 4. Microorganismos intestinales: -Bacteroides fragilis. -Escherichia coli.

Factores de Riesgo Edad inferior a 25 años • Múltiples compañeros sexuales • ETS • No utilización de métodos de barrera • Historia previa de EIP • Historia de vaginosis – cervicitis Center for Diseases Control and Prevention CDC (US 2006)

Factores de Riesgo DIU, sólo tienen relación con la EPI en los 3 meses posteriores a la inserción por la manipulación. Abortos Instrumentación uterina, cirugía cervical • Término de embarazo Center for Diseases Control and Prevention CDC (US 2006)

Factores de Riesgo (sin evidencia científica) Situación socioeconómico baja • Bajo nivel educacional • Raza • Estado civil • Vivir en medio urbano • Coitos frecuentes y/o durante la menstruación • Duchas vaginales • Tabaquismo

Trasudación del plasma Fisiopatología Infección Inflamación Vasodilatación Trasudación del plasma Daño de la mucosa Producción de Exudado Gernot Walder et. al: Chlamydophila abortus Pelvic Inflammatory Disease. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid • Vol. 9, No. 12, December 2003

En los primeros estadios de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Gernot Walder et. al: Chlamydophila abortus Pelvic Inflammatory Disease. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid • Vol. 9, No. 12, December 2003

Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio. Gernot Walder et. al: Chlamydophila abortus Pelvic Inflammatory Disease. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid • Vol. 9, No. 12, December 2003

La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. • La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la formación de abscesos. Gernot Walder et. al: Chlamydophila abortus Pelvic Inflammatory Disease. Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid • Vol. 9, No. 12, December 2003

Vías de propagación Las vías de la propagación genital Ascendente ( 80-90 %) Linfática (+ 6% ) Hemática (+ 3%) Contigüidad (3%)

Cuadro Clínico Dolor en la parte baja del abdomen y/o la espalda • Períodos menstruales más prolongados y/o más profusos • Retorcijones o manchado a lo largo del mes • Secreciones vaginales anormales (cambio de olor, color o cantidad) • Cansancio, debilidad

Cuadro Clínico Fiebre Vómitos, náusea • Dispareunia • Dolor o ardor al orinar • Dolor o sensibilidad al tacto en el vientre cuando el proveedor de cuidados de salud te mueve el cuello uterino o examina los ovarios.

Criterios

Estadios de EPI Estadios de la E.I.P.A: Estadio I: Salpingitis aguda sin pelvi peritonitis. Estadio II: Salpingitis aguda con pelvi peritonitis. Estadio III: Salpingitis con formación de absceso tubo ovárico. Estadio IV: Rotura de abscesos tubáricos

Diagnostico Diferencial

Tratamiento Ambulatoria internación Al ingreso pueden indicarse los siguientes complementarios : Serologia y VIH . Hemograma. Eristrosedimentación: al ingreso y después cada 3-5 días. Parcial de orina . Exudado de vaginal simple y cultivo. Test de Gram. Ultrasonido ginecológico al ingreso y después de cada 7 días . Laparoscopia en los casos con dudas diagnósticas.. Laparoscopia en caso de E.I.P.A. en estadio IV

Ambulatorio Ceftriaxona 250 mg/IM, (dosis única) más doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 días;  Reevaluaremos a las 48h de tratamiento y si no existe mejoría clínica se decidirá su hospitalización.

Hospitalario Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina 1ª dosis a 2 mg/kg IV o IM y después 1,5 mg/kg/ dosis única diaria.  Se mantendrá este tratamiento hasta 48 horas posteriores a la mejoría clínica.  Se pasa a doxiciclina 100 mg 100 mg VO cada 12 h por 14 días. En caso de no tolerancia a las tetraciclinas se utilizará eritromicina 500 mg/6h 14 días. Como régimen alternativo, la Clindamicina 300 mg cada 6 horas, todas hasta 14 días.

Tratamiento Indicaciones de Manejo quirúrgico.  Shock Séptico.  Abdomen Agudo.  Masas tumorales mayores a 8 cm.  Ruptura o Fisura del Absceso.  Incremento en el tamaño de las masas anexiales.  Persistencia o aumento de la leucocitosis.  Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejoría clínica evidente.

PRONÒSTICO El 12 % de las pacientes repiten el episodio . El 6% puede presentar esterilidad de causa tubárica , que puede ascender a 18 % si tienen una nueva E.I.P.A. y llegar al 40 % si se repite en 3 ocasiones . En aproximadamente el 25 % de los embarazos ectópicos hay antecedentes de E.I.P.A y en casi el 50 % puede demostrarse una salpingitis silenciosa. Entre el 16 y18 % evolucionan hacia la forma crónica de la enfermedad

Tardamos dos años en aprender a hablar y el resto de la vida en aprender a callar. Que Dios los bendiga