HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Mavhis Johana Sabalza Negrete Médica y Cirujana. Universidad de Antioquia Ginecóloga y Obstetra. Universidad Nacional

GENERALIDADES 30% de las consultas ambulatorias 2/3 de las histerectomías Sólo se logra establecer la causa en 50-60% de los casos 10 -30% - edad reproductiva 50% - peri menopáusicas Ming C. Tsay, et al. Clin Obstet & Gynecol. 2012;55(3):635–650

DEFINICIÓN La HUA (hemorragia uterina anormal) es el sangrado cuyas características de frecuencia y cantidad difieren de las menstruales normales.

CARACTERÍSTICAS 2 a 8 días ciclos de entre 21 a 35 días promedio 30 cm3 (20 – 60ml)

TERMINOLOGÍA POLIMENORREA: Ciclo menstrual de duración menor de 21 días. OLIGOMENORREA: Ciclo menstrual de duración mayor de 35. METRORRAGIA: Hemorragia menstrual que dura más de 7 días, o hemorragia que se presenta en cualquier día del ciclo y no coincide con la ovulación o implantación normal. MENORRAGIA: Hemorragia menstrual abundante y con coágulos (así sea de una duración normal).

HEMORRAGIA POSTMENOPÁUSICA: Hemorragia menstrual que se presenta más de 12 meses después del último periodo menstrual en una mujer menopáusica. AMENORREA: Ausencia de periodo menstrual por un lapso mayor de 90 días.

MENOMETRORRAGIAS: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares. HIPOMENORREA: Hemorragia menstrual que dura menos de 2 días, con flujo menstrual escaso. HIPERMENORREA: Hemorragia menstrual que dura más de 7 días.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicamentos, embarazo o enfermedad sistémica => Más común Diagnóstico de exclusión

ETIOLOGÍA Leiomiomatosis (30%). Hiperplasia endometrial=> Mayores de 40 años o con factores de riesgo para carcinoma endometrial. Hemorragia en la postmenopausia: atrofia endometrial carcinoma endometrial se encuentra en el 20%

Hipotiroidismo (23.4%) Hipertiroidismo (21.5%) Las coagulopatías 18% en mujeres blancas y 7 % en mujeres de raza negra

PREPUBERALES Vulvares y externas: Vulvitis con excoriación Traumatismo Liquen escleroso Condilomas Molusco contagioso Vaginales Vaginitis Cuerpo extraño vaginal Traumatismo (abuso, penetración) Tumor vaginal Uterinas Pubertad precoz Tumor ovárico Estrógenos exógenos Tópicos Enterales

ADOLESCENTES Anovulación: Trastornos de la alimentación: anorexia o bulimia nerviosa Ejercicio físico excesivo Enfermedades crónicas Abuso de alcohol y otras sustancias Estrés Enfermedades tiroideas Diabetes Síndromes de exceso de andrógenos. Embarazo Empleo de hormonas exógenas Coagulopatias: púrpura trombocitopenica idiopática y enfermedad de Von Willebran Cervicitis por clamydia

EDAD FERTIL Hemorragia relacionada con el embarazo Hormonas exógenas (anticonceptivos) Causas endocrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes Causas anatómicas: leiomiomas uterinos, pólipos cervicales y endometriales Coagulopatias Enfermedad Hepática Síndrome de ovario poliquistico Adenoma de la hipófisis Supresión hipotalámica Enfermedad pélvica inflamatoria

PERIMENOPAUSICAS Anovulación Fibrosis Miomatosis Pólipos cervicales y endometriales Carcinoma endometrial Disfunción tiroidea

POSTMENOPAUSICAS Lesiones endometriales Empleo de hormonas exógenos Vaginitis atrófica Tumores vulvares, vaginales o cervicales

DIAGNOSTICO: (CLINICO) Interrogatorio: Desarrollo puberal, elaborar una historia menstrual completa e insistir a la paciente en llevar un calendario menstrual. La anamnesis completa. Investigar la presencia de galactorrea.

DIAGNOSTICO: (CLINICO) Examen físico Origen del sangrado Patología vulvar o vaginal Lesiones cervicales Evaluación uterina

DIAGNOSTICO: (CLINICO) Trauma Infección Inicio del sangrado Uso de medicamentos Trastornos de la coagulación Anemia

PARACLINICOS Laboratorio general Hemograma, el frotis de sangre periférica y el recuento de reticulocitos para determinar la repercusión de la hemorragia; el PT y PTT, el tiempo de coagulación y el recuento de plaquetas, uroanálisis y glicemia. Es mandatoria la prueba de embarazo Ecografía pélvica

Ecografía transvaginal. Sensibilidad de 80% a 96% y especificidad de 68% a 90%, para patologías endometriales y miometriales. Detectar causas orgánicas de base 56% de las mujeres con HUA refractaria a tratamiento medico tienen lesiones focales intracavitarias Hauge Ket al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:367–372.

Estudio endocrinológico Se inicia con la determinación de TSH y PROLACTINA. prueba de progesterona prueba de estrógenos y progestágenos => FSH Y LH LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulación crónica => SOP

Biopsia endometrial > riesgo de cáncer endometrial: mayores de 35 años, obesas, diabéticas, con anovulación crónica, con células glandulares atípicas en la citología, o con historia de ingesta de tamoxifeno. No mejoría Obstetrics and Gynecology Vol 122 Nº 1. Jul.2013

Histerosonografía En anormalidad endometrial en la ecografía transvaginal. Su sensibilidad es del 95% y su especifi cidad del 88% para patología endometrial. Goldstein Sr.et al. Obstet Gynecol. 2010;116:168–176.

Histeroscopia Visión directa y tratamiento inmediato de patologías benignas. Sensibilidad de 97% a 98% y especificidad de 93% a 100% para diagnóstico de cáncer endometrial e hiperplasia.

TRATAMIENTO Disminuir el sangrado Regular ciclos menstruales Evitar o corregir la anemia Mejorar calidad de vida

Hemorragia Aguda Estrógenos equinos conjugados I.V 25mg cada 4 horas hasta que desaparezca la hemorragia lo cual ocurre en las primeras 24 horas o se pueden administrar vía oral a la dosis de 10mg/día dividido en 4 dosis. Estrógenos conjugados 1.25 mg día vía oral por 21 – 25 días, adicionando acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día concomitantemente con los estrógenos durante 10 días.

ACO: 4 tabletas/día hasta que se detenga la hemorragia (generalmente en 24 horas) y continuar disminuyendo gradualmente hasta llegar a 1 .

AINES Disminución de un 30% en el sangrado menstrual

Ac. Mefenámico 500mg cada 8 horas Ibuprofeno 600mg cada 6 horas u 800mg cada 8 horas Naproxeno 250mg cada 8 a 12 horas The nurse practitioner Vol. 38 Nº 12 Dic. 2013

Inhibidores de la fibrinolisis. Ácido tranexámico Es un potente inhibidor de la activación del plasminógeno, reduciendo la disolución de la fibrina hemostática por la plasmina, preservando y estabilizando la matriz de la fibrina. Lumsden MA, Wedisinghe L. Tranexamic acid therapy for heavy menstrual bleeding .Expert Opin Pharmacother. 2011 Sep;12(13):2089-95

Reduce el flujo menstrual en un 40-50% Ácido tranexámico 1-1,5 g cada 6 horas por vía oral durante la menstruación,. Reduce el flujo menstrual en un 40-50% Clinical obstetrics and gynecology Nº 3 Vol. 55. Sept. 2012 Lumsden MA, Wedisinghe L. Tranexamic acid therapy for heavy menstrual bleeding .Expert Opin Pharmacother. 2011 Sep;12(13):2089-95

DANAZOL Esteroide con efecto antiestrogénico y progestágeno Atrofia endometrial, disminución de tamaño de miomas Uso por periodos cortos Uso en pacientes pre quirúrgicas por Miomatosis Mas efectividad que AINES, ACOS Uso limitado por efectos androgénicos Dosis 400mg/día Obstet gynecol clin N. Am. 35 (2008) 219 - 234

Aumento de peso, acné, seborrea e hirsutismo En casos de hemorragia secundaria a anemia aplástica, púrpura trombocitopénica idiopática, hemofilia y enfermedad de Christmas. Altera los niveles de colesterol elevando la lipoproteína de baja densidad y disminuyendo la lipoproteína de alta densidad, Aumento de peso, acné, seborrea e hirsutismo Actualmente su uso es limitado. Obstet gynecol clin N. Am. 35 (2008) 219 - 234

DIU de Levonorgestrel Liberación de Levonorgestrel 20ug/día Uso durante 5 años Útil en mujeres con contraindicación para estrógenos Disminución del sangrado desde el 1er día Disminución de sangrado > 80% Amenorrea 20 a 40 % a los 12 meses. Alternativa al manejo quirúrgico Disminución de necesidad de Cx en un 36% Clinical obstetrics and gynecology Nº 3 Vol. 55. Sept. 2012

CUANDO REQUIEREN ANTICONCEPCIÓN Anticonceptivos orales combinados. Progestágenos sistémicos. Solo los de depósito (medroxiprogesterona 150 mg intramuscular cada 3 meses). Progestágenos oral no mostro beneficios Hatasaka H. The evaluation of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet Gynecol. 2005;48(2):258-73

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada.

Curetaje Uso en Sangrado agudo Valor terapéutico y Toma de biopsia No tiene mas ventajas que la Bx Endometrial No se debe usar como única intervención o manejo

Ablación endometrial Éxito del tratamiento según edad 38% requieren otro procedimiento a los 4 años Amenorrea de un 55-96% según método utilizado. Ablación histeroscópica: Se realiza con láser (Nd- Yaq), o con electrocirugía utilizando el resectoscopio, o el electrodo monopolar del tipo Roller-Ball. -En un 10% se presentan hematometras -perforación uterina en un 14 por 1.000 de los casos y sobrecarga de líquidos en un 2 por 1.000 de ellos. Ablación con balones térmico. Se realiza en forma ambulatoria con balón de dextrosa 5%, a 88ºC, por 8 minutos, bajo sedación IV y anestesia local (ThermaChoice, Cavatherm, MenoTreat), con silicona (VestaBlate) o aire caliente (Vestablate). A los 2 años de seguimiento se han encontrado 80%-85% de mejorías, 29% de amenorrea, 24% de hipomenorreas y 15% de persistencia de la menorragia.

Hidrotermablación. El Hidro Therma Ablator utiliza líquidos en la cavidad endometrial para luego calentarlos a temperaturas apropiadas. Es de mucha efectividad, por llegar a todas las superficies endometriales, incluso en casos de malformaciones o miomatosis, pero no penetra a las trompas por ejercer una presión de 50-55 mm de Hg. Radiofrecuencia. El NovaSure controla automáticamente la penetración endometrial basada en la impedancia tisular y el tiempo. Produce 65% de amenorreas, reduciendo en 97,2% la necesidad de histerectomía. Laser de difusión (ELITT o GyneLaser). Ablación por microondas (MEA). Cryo-ablation.

Miomectomia Interés obstétrico Falla hasta el 50% con necesidad de reintervención futura o histerectomía Clinical obstetrics and gynecology Nº 3 Vol. 55. Sept. 2012

Embolización arterial. Uso con éxito en hemorragias orgánicas uterinas posparto, embarazo ectópico cervical, fístula arterio-venosa uterina, miomatosis y carcinomatosis. Última posibilidad para conservar el útero.

Histerectomía Tratamiento definitivo Elección por falla en otros tratamientos Siempre debe ser el de elección en sospecha o diagnóstico definitivo de malignidad Mayor morbilidad Mayor satisfacción con respecto a ablación endometrial