DEFINICIÓN, ORGANIZACIÓN Y SISTEMÁTICA DE TRABAJO DE LA U.D.A. FRANCISCO M. COLLADO COLLADO U.D.A. y Clínica del Dolor Hospital Universitario “Puerta del Mar” CÁDIZ

DEFINICIÓN Unidad especializada que proporciona atención al dolor agudo. 1.- Ready LB, Oden R, Chadwick HS, Benedetti C, Rooke GA, Caplan R, Wild LM. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service.Anesthesiology. 1988 Jan;68(1):100-6. 2.- Royal College of Surgeons of England and College of Anaesthetists Commission on Provision of Surgical Service. Report of a working party. London: 1990. 3.- Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain: American Pain Society Quality of Care Committee. JAMA 1995; 274: 1874–80. 4.- Van Aken H., Buerkle H. Acute pain services: transition from the Middle Ages to the 21st century.Eur J Anaesthesiol. 1998 May;15(3):354-63. 5.- Cousins MJ, Brennan F, Carr DB (2004) Editorial. Pain relief: a universal human right. Pain112: 1–4. Dinarello C (1984) Interleukin-I. Rev Infect Dis 6: 51–95.

¿U.D.A. o U.D.A.P.?

EL DOLOR AGUDO EN UN HOSPITAL LA U.D.A. INTEGRAL DOLOR AGUDO + Dolor Postoperatorio (DPO) Cualquier otro Obstétrico Isquémico Urgencias UCI (s)

ORGANIZACIÓN DE UNA U.D.A. EL MODELO AMERICANO Schug SA, Haridas RP. Development and organizational structure of an acute pain service in a major teaching hospital. Aust N Z J Surg 1993; 63: 8–12. EL MODELO EUROPEO Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain. 1994 Apr;57(1):117-23

MODELO MIXTO (*) Integrado en el Servicio de Anestesiología. Proporciona atención a todos los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas potencialmente dolorosas (programadas o urgentes). Mantiene el relevante papel de la enfermería. Se estructura en torno a un núcleo reducido de anestesiólogos (4-6) y enfermeras, liderados por un coordinador. (*) Moizo E, Berti M, Marchetti C, Deni F, Albertin A, Muzzolon F, Antonino A. Acute Pain Service and multimodal therapy for postsurgical pain control: evaluation of protocol efficacy.Minerva Anestesiol. 2004 Nov;70(11):779-87.

During the night, a resident is always available on call. Moizo E, Berti M, et al. Acute Pain Service and multimodal therapy for postsurgical pain control: evaluation of protocol efficacy. Minerva Anestesiol. 2004 Nov;70(11):779-87. "The service structure is based on a coordinating anesthesiologist, who designs and updates pain treatment protocols, and 6 anesthesiologists following the patient every day. During the night, a resident is always available on call. The coordinating physician draws up the protocols, discusses the results at least once every 6 months, and deals with the surgeons and nurses in order to solve management problems and start up new research studies. The decision to not create the role of a single nurse with a special knowledge about pain control was based on an organizational issue…due to the relevant turnover of nurses this could become a problem”.

NECESIDAD DE INTEGRACIÓN EN EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA El modelo de U.D.A. ha de ser necesariamente sostenible para el Sistema Sanitario y solo un Servicio de Anestesiología adecuadamente coordinado, puede ofrecer la necesaria atención las 24 h. del día. Los protocolos analgésicos ofrecen los mejores resultados, si se inician pre o peroperatoriamente. El plan analgésico debe ser lo más individualizado posible (intervención quirúrgica, estado de salud, curso del acto anestésico-quirúrgico). LOS PROTOCOLOS ANALGÉSICOS DEBEN SER CONSENSUADOS CON LOS ANESTESIÓLOGOS y diseñarse sobre la base de que sean seguros, eficaces, provoquen pocos efectos secundarios y ocasionen el menor trabajo adicional a nuestros compañeros.

LA U.D.A. EN OBSTETRICIA Estudio de la situación del dolor obstétrico, en nuestro hospital (ENCUESTA). Elaboración de un Protocolo analgésico Unificado (Infusión + P.C.A.). Diseño y distribución de un folleto informativo. Encuesta postparto. Benítez, D, Collado F, Aragón M, Pérez-Guerrero AC y Torres LM.Evaluación de resultados del protocolo de analgesia epidural obstétrica aplicado a 3.145 pacientes.Comunicación Póster, presentado en la III Reunión de la Sección de Analgesia y Anestesia Obstétrica de la SEDAR.Madrid, Diciembre de 2.006.

PROTOCOLO DE ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA

EL FOLLETO INFORMATIVO

ENCUESTA POSTPARTO

LA UDA Y EL DOLOR VASCULAR Promoción de buenos hábitos, en el tratamiento del dolor vasc. isquémico. Visita diaria a la planta de C. Vascular. Coordinación con la Clínica del Dolor. RESULTADOS: Supervisión diaria del tratamiento analgésico de 30-40 pacientes/día. Reducción de la necesidad de implantar catéteres epidurales preoperatorios en un 83,3%.

LA ATENCIÓN AL DOLOR POSTOPERATORIO SISTEMÁTICA DE ACTUACIÓN

ANALGESIA MULTIMODAL Utilización combinada de diversos tipos de analgésicos y coadyuvantes, que sinérgicamente, proporcionen el mejor efecto analgésico, con las menores dosificaciones, minimizando así sus efectos secundarios (morfina). Morfina, AINE, Paracetamol, Anest. Local. Otros (anticomiciales, dexametasona, ketamina, etc.).

ANALGESIA MULTIMODAL (Bibliografía) Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials. Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-1304. Dahl V, Raeder JC.Non-opioid postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Nov;44(10):1191-203. Review. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2005 Apr;94(4):505-13. Epub 2005 Jan 28. Review. Jin F, Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control. J. Clin Anesth. 2001 Nov;13(7):524-39. Review.

DOSIFICACIÓN DE MORFINA (media) (HASTA 31-12-2.006) Epidural (n=990) = 3,08 mg/24 h. Infusión intravenosa (2.145) = 15,12 mg/24 h. P.C.A. intravenosa (1.029 pacientes) - Día 1 = 17,47 mg. - Día 2 = 13,59 mg. “Analyzing 52 randomized placebo-controlled trials*, has been established that in control groups, the median of the average 24-h morphine consumption was 49 mg (range, 15–117 mg).” Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials.Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-1304.

EFECTOS SECUNDARIOS Objetivo Nuestros resultados S. J. Dolin and J. N. Cashman.”Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention. Evidence from published data”. British Journal of Anaesthesia 2005 95(5):584-591 (800 publicaciones originales y revisiones: 100.000 pacientes) Objetivo Nuestros resultados Náusea 25,2% 23,9%, 4,1%, 0,4% Vómitos 20,2% 8,5%, 3,2%, 0,4% Prurito 14,7% 8,5%, 0,4%, 0% Sedación 23%- 2,6% 8,9%, 0%, 1,2%

PROTOCOLIZACIÓN ESCRITA Es fundamental que todo el personal que pueda participar, aunque sea potencialmente, en el tratamiento del DPO, tenga un fácil acceso a “lo que hacemos” y pueda saber qué hacer, en caso de problemas. Es un condicionante de gran peso, en el grado de cumplimentación de nuestros protocolos. Puede cubrir importantes aspectos medico-legales.

PROTOCOLIZACIÓN ESCRITA (2) Cuidadoso diseño de los protocolos escritos: - deben contener lo fundamental. - tener un diseño claro y atractivo. - depositarse en lugares muy accesibles.

LA BÚSQUEDA DEL MAYOR IMPACTO

GUÍA DE TRATAMIENTO DEL DPO Establece (de forma orientativa), el protocolo analgésico ideal, para cada intervención quirúrgica. Debe ser respaldada por el mayor grado de consenso posible, con los anestesiólogos. Debe estar fácilmente accesible.

DPO EN URPA Y DESPERTARES Guía de actuación frente al DPO inmediato, consensuada y accesible. Fomentar unificación de criterios. Asegurar que el manejo del DPO inmediato, sea un complemento de nuestros protocolos y evitar que dificulten su instauración.

FORMACIÓN DE ENFERMERÍA Preceptivo que sea continuada. De especial importancia en el personal de las plantas quirúrgicas. Actualizaciones periódicas. TODO TIEMPO Y ESFUERZO QUE SE DEDIQUEN, A ESTA FUNCIÓN, NUNCA SERÁN EXCESIVOS.

RECOGIDA DE RESULTADOS Revisión de analgesia, confort y efectos secundarios, al menos, una vez al día. La Hoja de Recogida de Datos: la importancia de su diseño. No sacar conclusiones precipitadas (tanto positivas como negativas).

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

LA INFORMATIZACIÓN Fundamental disponer de una buena Base de Datos, para un análisis adecuado de los resultados. Simplifica el manejo del enorme caudal de información disponible. Constituye una herramienta primordial para todo tipo de estudios (¿publicaciones?). Facilita la emisión de todo tipo de informes.

LA BASE DE DATOS

UTILIDAD DE LA BASE DE DATOS

LA OBLIGACION DE COMUNICAR LOS RESULTADOS A los compañeros del Servicio de Anestesiología. A los cirujanos. A la Dirección del hospital.

LA CONVENIENCIA DE DIVULGAR NUESTROS RESULTADOS LA U.D.A. SOMOS TODOS Evaluación de resultados en Cirugía Cardíaca (229 pacientes). Resultados obtenidos en las cesáreas (248 casos). Valoración de resultados en 272 artrodésis instrumentadas de columna consecutivas. Valoración de resultados globales (carta de agradecimiento a Jefes de Servicio, anestesiólogos y dirección del hospital).

LA UDA COMO ELEMENTO DIVULGADOR DEL TTO. DEL D.P.O. Evidencia científica en el dolor agudo (50 tips). Manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento crónico con opioides potentes. Protocolo de analgesia ambulatoria (al alta hospitalaria).

EL ESPIRITU DE LA U.D.A. (Extractos de la GUÍA DE ACTUACIÓN DEL MÉDICO DE LA UDA) “…hablar con ellas y preguntarles “como van las cosas”, intentad ser amables y colaboradores (ESTO ES UNA REGLA ELEMENTAL Y DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO, EN TODAS NUESTRAS ACTUACIONES).”( a propósito de las matronas) “…Hay pocas situaciones menos deseables que el ser intervenido quirúrgicamente, por tanto, intentad ser amables, simpáticos e incluso (si podéis), cariñosos, con el paciente. Es muy gratificante para ellos (por excepcional) y también, para nosotros.” (pacientes) “…Al visitar al paciente, le preguntaremos si le están administrando la analgesia complementaria (los “goteritos” de Perfalgan y Enantyum), lo habitual es que tengan conectado alguno. Si tenemos duda sobre si se los administran, preguntad a enfermería: INTENTAD SER AMABLES Y COMPRENSIVOS (reconozco, que puede ser difícil si el paciente se queja de dolor y no le administran los analgésicos prescritos).” (con la enfermería de planta)

EL ESPIRITU DE LA U.D.A. (2) (Extractos de la GUÍA DE ACTUACIÓN DEL MÉDICO DE LA UDA) “…DURANTE LA GUARDIA Y LOS DÍAS QUE NO TENGÁIS COMO DESTINO LA U.D.A.: Aunque en mi opinión, no os corresponda ninguna obligación adicional, sobre los demás miembros del Servicio, sí que sois partícipes de la importancia del buen funcionamiento de nuestros protocolos analgésicos y ello, comporta el deber moral de estar al tanto de lo que ocurre, fomentar las actuaciones encaminadas a un mejor funcionamiento del “día a día” y no participar de mecanismos inadecuados (protocolos analgésicos ajenos a la UDA, demoras excesivas de las revisiones, etc)”. “DERROCHAD COMPRENSIÓN CON EL RESPONSABLE DE LA U.D.A. Sabéis que puedo llegar a ser muy pesado y vivir con demasiada intensidad, estas cosas… SI SOIS BUENOS, DIOS (y la UDA), OS LO PREMIARÁN”

¡ MUCHAS GRACIAS !