PROCESO ACTUAL 2 ASISTENCIAS A URGENCIAS ♀ 64 años. Dolor dorsal muy intenso. Irradia hacia delante. Interrumpe sus tareas cotidianas. Con posterioridad se añaden parestesias en 4º y 5º dedo ESD. Derivada a Rehabilitación. Se solicita una RM. No refiere dolor. ATAXIA DE LA MARCHA. Realiza revisiones mamarias, sin ninguna incidencia. No refiere otra sintomatología. Desde septiembre 2008 . No refiere alteraciones de la deglución, reflujo, alteraciones del tránsito intestinal ni productos patológicos, síndromes miccionales, tos ni evidencia de sangrados.
ANTECEDENTES PERSONALES Alergia a pirazolonas (Nolotil®). Síndrome ansioso-depresivo. Dislipemia. DOCUMENTADA TRATAMIENTO HABITUAL: Sinvastatina Lexatin ® (Bromazepam,) Omeprazol Diclofenaco
EXPLORACIÓN FÍSICA Tª 37 ºC, Pulso: 89 lpm, TA: 146/99 mmHg. COC. Buena coloración de piel y mucosas. Bien hidratada. Cuello: No ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas y simétricas. No adenopatías. No bocio. AC: rítimica, soplo sistólico aórtico. AP: murmullo vesicular conservado. Abd: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias, peristaltismo conservado. EE.II: No edemas. Pulsos presentes distales y simétricos. No adenopatías. NRL: Hiperreflexia en EII. Probable disminución de fuerza en dicho mienbro (4/5) Probable disminución de sensibilidad en EID Romberg +
ANALÍTICA AL INGRESO: HEMOGRAMA: Hb 12.9, Hto 35.7, VCM 81.7, HCM 29.5, Plaquetas 154.000, Leucocitos 4.130 (37.9%N, 45.8%L ). VSG 11. BIOQUÍMICA: Glucosa 93, creatinina 1, urea 49, ácido úrico 5.3, proteínas totales 7.5, albúmina 4.2,CK 37, LDH 208, Bilirrubina total 0.6, GOT 13, GPT 21, GGT 25, FA 75, colesterol total 178, triglicéridos 87, sodio 143, potasio 4.9, calcio corregido 9.2. ORINA: pH 5, densidad 1.020, sedimento normal. ECG: Ritmo sinusal 64lpm
ORINA DE 24H Proteínas 0.139 g/l Creat 72.9 alfa1microglobulina 1.86, Cociente A1M/creat 26 microalbuminuria 1.52 cociente Malb/creat 21 PROTEINOGRAMA: No se observan bandas de proteínas. IFE: No se observa componente monoclonal 5
PROTEINOGRAMA Prot. Totales 7.5 Albumina 3.7 Alfa 1 0.2 Alfa 2 0.7 Betaglb 1.0 Gammagl. 2.0 IgG 1870.0 IgA 105.0 IgM 235.0 pero por problemas técnicos no se ha podido determinar el tipo de cadena ligera 6
RX TÓRAX
RX DORSOLUMBAR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEROLOGÍA: VHB negativo, VHC negativo, VIH 1/2 negativo. MANTOUX: Negativo. HORMONAS TIROIDEAS: TSH 3.61, T4 libre 1.61, T3 libre 2.52. METALES: Hierro 78, Transferrina 234, Ferritina 189. VITAMINA B12 755, ÁCIDO FÓLICO 15.4. LÍPIDOS: Triglicéridos 87, colesterol 178 (HDL 43, LDL 103, VLDL 18) BIOMARCADORES: alfafetoproteína 2.2, CEA-II 1.2, Ca 19.9 6.8, Ca 125 5, Ca 72.4 1.5, TPS 60. B2 2.16
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA AISLADAS MEGALOPLAQUETAS CON FORMAS BIEN GRANULADAS S.ROJA:MUY DISCRETA POLICROMATOFILIA S.BLANCA:NEUTROFILIA A EXPENSAS DE FORMAS BIEN GRANULADAS LEUCOCITOS 7.700 (81.4%N, 16.5 %L )
ECOCARDIOGRAMA: Ventrículo izquierdo de dimensiones normales Con función sistólica global conservada. No se detectan valvulopatías significativas. ELECTROMIOGRAFÍA: La exploración es normal, no encontrándose en el momento actual datos diagnósticos de neuropatía ni de radiculopatía motora en los niveles explorados del MSI.
SERIE ÓSEA Aumento concavidad de los platillos y lesión ostolítica más evidente lado izquierdo y posterior de D3, en relación con su plasmocitoma. No se demuestran lesiones osteolíticas en otros niveles. 12
RM 13
GAMMAGRAFÍA ÓSEA no observándose alteraciones gammagráficas significativas a nivel de la columna dorsal ni en el resto del esqueleto