CRISIS ASMATICA INFANTIL MANEJO DE CRISIS ASMATICA INFANTIL

ASMA DEFINICIÓN: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por: Reducción del calibre bronquial, parcial o completamente reversible…….Limitación del flujo aéreo Episodios de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica en respuesta a desencadenantes específicos Hiperrespuesta bronquial a diversos estímulos ¡ Las alteraciones del flujo aéreo pueden ser persistentes o llegar a ser permanentes !

HISTORIA NATURAL Estudio Tucson: 1246 niños (RN-20 años) Una gran proporción de asmáticos presentan sus primeros síntomas en los primeros años de la vida Estudio Tucson: 1246 niños (RN-20 años) 34% niños: sibilancias precoces (primeros 3 años) 14% siguió presentándolas a los 6 años. Sibiladores transitorios: Factor dominante= Infección Sibiladores persistentes: Factor relevante= Atopia ¿Influencia del tratamiento? ¿FACTORES PREDICTIVOS O DE RIESGO?

FACTORES DE RIESGO SEXO GENÉTICA Los niños se afectan mas que las niñas (2/1) En la pubertad la incidencia tiende a igualarse GENÉTICA Riesgo de padecer asma entre familiares 1er grado=2,5-6. Concordancia entre monocigotos ~60%. Dicigotos ~25% FACTORES AMBIENTALES Alergenos. Alergia y asma: posible origen común. Expresión de una u otra según el ambiente. Marcadores de contacto: Endotoxinas bacterianas (granjas) o polvo, nº hnos, asistencia guardería, infecciones...

FACTORES DE RIESGO FACTORES AMBIENTALES (continuación) Alimentación. Alimentos precocinados o elaborados. Exceso de sodio o grasas saturadas, déficit de magnesio o vitamina C. Obesidad en mujeres. Tabaco. Hábito en la madre : incrementa el asma un 37% a los 6 años y un 13 % después. Contaminación. Contribuye poco al aumento de casos. Es mas un factor desencadenante

FACTORES DESENCADENANTES DIRECTOS INDIRECTOS Infecciones respiratorias (virales). Los mas frecuentes en la infancia (Rinovirus, VRS y V. influenza). Irritantes: Humo del tabaco u hogueras, barnices,“sprays”, Gasoil, productos industriales... Cambios metereológicos: Frío, humedad.... Episodios de contaminación atmosférica (inversión térmica) o aumento de la carga alergénica Ejercicio: El más frecuente a cualquier edad Emociones: Risa, llanto, enfado, miedo...Hiperventilación Fármacos (salicilatos), conservantes, colorantes

¡Inflamación bronquial!

PATOGENIA BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso,                                                                                             BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso, EDEMA de la pared de la vía aérea, ACUMULO intraluminal de moco, INFILTRACIÓN de células inflamatorias en la submucosa ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL

Edema de la mucosa en la vía aérea P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998

Fisiopatología del asma Inflamación aguda Inflamación crónica Remodelado Normal Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío • • • Susceptibilidad Genética Células epiteliales y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. Inflamat. Célula múscular lisa Vascularización Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Histamina Neutrófilos Mastocito Citoquinas y quimioquinas Disminución capacidad pulmonar Hiperreactividad bronquial Tos, Sibilancias, Disnea

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sibilancias Tos Intolerancia del ejercicio Opresión precordial Disnea, taquipnea Intolerancia del ejercicio “Neumonías” de repetición Catarros descendentes

NO TODO LO QUE SILVA ES ASMA EL ASMA, NO SIEMPRE SILVA Diagnóstico diferencial con: Fibrosis quística Broncodisplasia pulmonar Aspiración de cuerpo extraño..... Tórax silente.......Crisis grave de asma Una auscultación normal no excluye asma

Dos patrones de sibilancias en la infancia Lactantes con episodios agudos asociados a infecciones viricas, sin antecedentes personales ni familiares de atopia. Usualmente desarrollan estos síntomas durante la etapa preescolar y no presentan asma en edades posteriores. Lactantes con base atópica y frecuentemente eczema. Presentan síntomas, con o sin infección, y persisten hasta la edad adulta. Ambos pueden beneficiarse del tratamiento con broncodilatadores y antiinflamatorios Hª parental de asma, presencia de eczema y rinitis suelen asociarse a asma a los 6 años

¡ La tos puede ser el único síntoma de asma !

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL Difícil en la infancia La mayor parte: Asma leve intermitente o episódico ocasional Imposibilidad de colaboración en los mas pequeños Niños colaboradores (> 5 años) Espirometría y PBD: Patrón obstructivo Reversibilidad

Determinación PEF

Consenso sobre tratamiento del asma infantil CLASIFICACIÓN DEL ASMA CRÓNICO Consenso sobre tratamiento del asma infantil AEPap. SEUP.SENP. SEICAP. SEPEAP. An Pediatr (Barc). 2007 Sep;67(3):253-73 Asma episódico Asma persistente Leve, con episodios de escasa duración e intercrisis asintomáticas Síntomas reiterados que requieren medicación de rescate Ocasional Frecuente Moderado Grave El asma persistente nunca es leve

TRATAMIENTO Objetivos. GINA 2005 Conseguir y mantener el control de los síntomas Prevenir las exacerbaciones Mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normalidad Lograr una normal actividad normal, incluyendo el ejercicio físico Evitar los efectos adversos de la medicación antiasmática Prevenir el desarrollo de una limitación irreversible del flujo aéreo

MEDIDAS DE PROTECCION AMBIENTAL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vía de administración ORAL INHALATORIA PARENTERAL Dosis menores Efecto más precoz Menores efectos secundarios

MDI Precisa coordinación presión-inspiración Sólo el 10% alcanza vía aérea Propelentes irritantes

CÁMARAS CON MASCARILLA No requiere coordinación Menores de 4 años Mejora depósito pulmonar Evaporación propelentes

CON BOQUILLA POLVO SECO Niños mayores No requieren coordinación Mejoran depósito pulmonar No contienen propelentes irritantes CÁMARAS INHALADORES CON BOQUILLA POLVO SECO

NEBULIZACIÓN Requieren aparatos flujo continuo O2 (6-8L/m) Sólo en asma grave

Valoracion de la gravedad Pulmonary Scory. Smith Puntuacion FR en < 6 años FR en > 6 años Sibilancias Uso de musculos accesorios (ECM) < 30 < 20 Nulo No parece haber actividad 1 31 - 45 21 – 35 Fin de Espirac con estetoscop Aumento cuestionable 2 46 - 60 36 – 50 TodalaEspirac con estetoscop Aumento claro 3 > 60 > 50 Insp y Espirac sin estetoscop Actividad màxima Leve: < a 3 MODERADO: 4 a 6 GRAVE: > a 6

Salbutamol 2 a 4 puff c/ 15 min hasta 3 veces Crisis asmática GRAVE: Score > 6 Cianosis Alteración de conciencia Sat < 90%. LEVE: Score < 3 Sat O2 > 92 % MODERADA: Score 4 a 6 Sat O2: < 92 % ESTABILIZAR Oxígeno, sat no < 92 % Salbutamol NBZ interm Ipatropio NBZ Dexametasona IV Sulfato de Mg IV 25 a 50 mg.Kp Adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg. Una dosis Valorar traslado UCIP Salbutamol -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); 2 - 3 dosis Prednisona oral 1-2 mgr/ kg, max 60 mg Dexametasona 0,6 mgr/kp EV B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: Score > 4, PFE < 50%, -Sat O2 < 91% Oxigenoterapia si < 92% hast a 95% Reevaluar cada 15 min en las prim 2 hs Salbutamol 2 a 4 puff c/ 15 min hasta 3 veces ALTA: Salbutamol inh. c/ 4 a 6 hs, a demanda Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg, max 50 mg, (3 dosis), 3 -5 días (siempre en crisis moderadas). Signos de alarma Control en 24 hs mejoría mejoría no mejoría UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.): Salbutamol + Ipratropio neb./ MDI 1 Dexametasona(IV) 0 ,6 mgr/kg c/ 6 hs Oxígeno mejoría 1. Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg 2. En < 2 años solo considerarlo en casos con historia de crisis de brocnoespasmo previas Jesús Sánchez Septiembre 2007

DRA. NORMA CHAMORRO PEDIATRA 6 de mayo del 2011 MUCHAS GRACIAS DRA. NORMA CHAMORRO PEDIATRA 6 de mayo del 2011