1 Dr. J. Marcelo Delgado Koriyama  Médico Psiquiatra Psicoterapeuta Médico Psiquiatra Inst. Psiquiátrico San Juan Dios. Médico Psiquiatra Inst. Psiquiátrico San Juan Dios. Médico Psiquiatra Caja CORDES Reg. Cbba. Médico Psiquiatra Caja CORDES Reg. Cbba. Médico Psiquiatra Hogar Ma. Cristina NR-SEDEGES Médico Psiquiatra Hogar Ma. Cristina NR-SEDEGES Diplomado en Educación Superior- Univalle Diplomado en Educación Superior- Univalle Diplomado Terapia Fliar. Sistémica-UCB Cbba. Diplomado Terapia Fliar. Sistémica-UCB Cbba. Docente postgrado psiquiatría Fac. Medicina-UMSS. Docente postgrado psiquiatría Fac. Medicina-UMSS. Docente pregrado Cs. Médicas Univalle. Docente pregrado Cs. Médicas Univalle. Miembro Asoc. Bol. Psicoterapia de Grupo. Miembro Asoc. Bol. Psicoterapia de Grupo. Especialista en Musicoterapia. Especialista en Musicoterapia.

NEUROPSIQUIATRIA DEL ALZHEIMER NEUROPSIQUIATRIA DEL ALZHEIMER Demencias y Salud Mental

3 SNC : tres partes Cerebro es el órgano más poderoso complejo y organizado del cuerpo, pesa alrededor de tres libras. Cerebro es el órgano más poderoso complejo y organizado del cuerpo, pesa alrededor de tres libras. El SNC tiene tres partes principales: → El SNC tiene tres partes principales: →

4 SNC Procesos cognitivos El Encéfalo Centro de las FMS (memoria, sensorio, intelecto). Rige y controla movi- miento corporal. El Cerebelo: Controla la coordinación, equilibrio y motor fino. Tronco encefálico Centros automáticos Cardio-respiratorio, digestión, y P. A.

5 Líneas de “suministro” Irrigación importante vasos sanguíneos. Irrigación importante vasos sanguíneos. El corazón bombea de 20-25% al SNC, las neuronas usan 20% del oxígeno y glucosa. El corazón bombea de 20-25% al SNC, las neuronas usan 20% del oxígeno y glucosa. Actividad cerebral  a 50% de Glucosa y O 2 Actividad cerebral  a 50% de Glucosa y O 2 La red vasos incluye venas y capilares junto con las arterias. La red vasos incluye venas y capilares junto con las arterias.

6 Corteza Cerebral: CC especializada, existe un "mapa“ (Brodman) identifica áreas con ciertas funciones. Así regiones específicas interpretan: CC especializada, existe un "mapa“ (Brodman) identifica áreas con ciertas funciones. Así regiones específicas interpretan: Sensaciones Vistas Sonidos Olores Generan pensamientos Forma-archiva recuerdos Controlan movimientos voluntarios

7 Cerebro “izquierdo-derecho” El cerebro se divide en dos hemisferios (Izq-Der) donde : El cerebro se divide en dos hemisferios (Izq-Der) donde : Hemisf. Izquierdo controla el movi- miento del lado derecho del cuerpo Hemisf. Izquierdo controla el movi- miento del lado derecho del cuerpo

8 A su véz el Hemisf. derecho controla el movimiento del lado izquierdo del cuerpo.

9 En la mayoría de las personas, el área del lenguaje está princi- palmente en el lado izquierdo. En la mayoría de las personas, el área del lenguaje está princi- palmente en el lado izquierdo.

10 El “bosque” de neuronas El trabajo del cerebro es llevado a cabo por células individuales: las Neuronas. El trabajo del cerebro es llevado a cabo por células individuales: las Neuronas. El cerebro del adulto contiene alrededor de 100 billones de neuronas

11 Las dendritas se conectan en más de 100 trillones de puntos: Sinapsis. Conocidos como "bosque de neu- ronas" a esta red densa y expandida Las dendritas se conectan en más de 100 trillones de puntos: Sinapsis. Conocidos como "bosque de neu- ronas" a esta red densa y expandida

12 Las señales que van por la red neuronal forman la base del proceso cognitivo: Las señales que van por la red neuronal forman la base del proceso cognitivo: Las neuronas son principalmente afec- tadas y destruidas en la enfermedad de Alzheimer. Las neuronas son principalmente afec- tadas y destruidas en la enfermedad de Alzheimer.

13 La forma en que las células mandan señales: Sinapsis Las señales del proceso cognitivo (recuerdos, ideas, pensamientos) se mueven por una neurona individual a través de una minúscula carga eléctrica (potencial de acción) Las señales del proceso cognitivo (recuerdos, ideas, pensamientos) se mueven por una neurona individual a través de una minúscula carga eléctrica (potencial de acción)

14 Las neuronas se conectan de una a otra por medio de sinapsis. Las neuronas se conectan de una a otra por medio de sinapsis.

15 Cuando el impulso llega a la sinapsis, provoca liberación de subst. neurotransmisoras. Los que llevan la señal a otras neuronas. Cuando el impulso llega a la sinapsis, provoca liberación de subst. neurotransmisoras. Los que llevan la señal a otras neuronas. Se ha identificado docenas de neuroregu- ladores químicos. Se ha identificado docenas de neuroregu- ladores químicos.

16 La Enf. de Alzheimer interrumpe no sólo la transmisión neuronal sino también la acción de los Neurotransm. La Enf. de Alzheimer interrumpe no sólo la transmisión neuronal sino también la acción de los Neurotransm. Esto explica como el SNC codifica: ideas, memorias, etc. dando un concepto de como somos. Esto explica como el SNC codifica: ideas, memorias, etc. dando un concepto de como somos.

17 Actividad cerebral TAC - PET muestra esquemas típicos de asociación como: Leer palabras Leer palabras Escuchar palabras Escuchar palabras Pensar en palabras Pensar en palabras Decir palabras Decir palabras La actividad es mayor en áreas rojas y disminuye de a poco a través de los colores del arco iris, empezando con el naranja, amarillo y terminando con violeta, azul.

18 Enfermedad de Alzheimer y Cerebro Enfermedad de Alzheimer y Cerebro (El Alzheimer cambia todo el cerebro) Enfermedad de Alzheimer y Cerebro

19 TRASTORNOS COGNOSCITIVOS DELIRIUMDEMENCIA T. AMNESICOS  Alterac. Conciencia,  cognosis transitoria.  Pérdida cognoscitiva múltiple (memoria) duradera, conciencia clara  Alterac. memoria, SIN otro T. cognoscitivo

20 Demencia Clasificación (DSM-IV) D. Alzheimer (50-60%) D. Alzheimer (50-60%) D. Vascular (15-30%) D. Vascular (15-30%) D. Enfermedad Médica: (1-5%) D. Enfermedad Médica: (1-5%) Infección-VIH. TEC. Parkinson. Huntington Creutzfeld-Jakob Enf. Pick D. Inducidas por substancias. D. Inducidas por substancias. D. etiología multiple. D. etiología multiple. D. sin especificación. D. sin especificación.

21 Concepto: Deterioro de múltiples funciones cognoscitivas (FMS), SIN alteración de la conciencia. Síndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro, con deterioro intelectual persistente y/ó progresivo comprome- tiendo la función de múltiples áreas de actividad mental como la memoria, len- guaje, cognición y personalidad sin comprometer la conciencia.

Concepto (continuación) Incluye: Memoria, Inteligencia global, aprendizaje, lenguaje, re- solución de problemas, atención, orientación, percepción, concen- tración, juicio y habilidades sociales.Incluye: Memoria, Inteligencia global, aprendizaje, lenguaje, re- solución de problemas, atención, orientación, percepción, concen- tración, juicio y habilidades sociales. Afecta personalidad, es insidiosa, progresiva, Irreversible.Afecta personalidad, es insidiosa, progresiva, Irreversible. 22

23 Demencia Alzheimer Alois Alzheimer Alois Alzheimer Diagnostico: clínica, MEEM (MMT) Diagnostico: clínica, MEEM (MMT) Dx. definitivo: neuropatológico. Dx. definitivo: neuropatológico. Neurotransmisores Acetilcolina, Norepinefrina Neurotransmisores Acetilcolina, Norepinefrina Además péptidos Somatostatina y corticotropina. Además péptidos Somatostatina y corticotropina.

24 Neuropatologia Atrofia CC difusaAtrofia CC difusa Placas Seniles: Prot. Pre. β amiloide a4Placas Seniles: Prot. Pre. β amiloide a4 Ovillos neurofibrilares (Tau)Ovillos neurofibrilares (Tau) Pérdida neuronal (CC-hipocampo)Pérdida neuronal (CC-hipocampo) Pérdida sináptica (50% CC)Pérdida sináptica (50% CC) Degeneración granulovascular neuronalDegeneración granulovascular neuronal

25 Alzheimer cambia todo el cerebro Cerebro sano, sin Alzheimer Cerebro sano, sin Alzheimer Cerebro en etapa avanzada de Alzheimer Cerebro en etapa avanzada de Alzheimer Cómo se comparan ambos cerebros Cómo se comparan ambos cerebros

26 Más cambios cerebrales Corte de cerebro mos- trando Atrofia cortical con pérdida neuronal (derecha) en etapa avanzada Alzheimer. Daño en áreas del cerebro con función cognoscitiva (pensar, planear y recordar, etc.) Corte de cerebro mos- trando Atrofia cortical con pérdida neuronal (derecha) en etapa avanzada Alzheimer. Daño en áreas del cerebro con función cognoscitiva (pensar, planear y recordar, etc.)

27 La Atrofia a nivel hipocampo, área importante de memoria anterógrada. La Atrofia a nivel hipocampo, área importante de memoria anterógrada. Los ventrículos laterales mostrando dilatación amplia Los ventrículos laterales mostrando dilatación amplia

28 Subst. Beta-amiloide → Proteína Precursora de Amiloide (APP) y corta en fragmentos forma placas seniles patognomónica del D. Alzheimer. Subst. Beta-amiloide → Proteína Precursora de Amiloide (APP) y corta en fragmentos forma placas seniles patognomónica del D. Alzheimer. ADEAR: "Alzheimer's Disease Education and Referral Center, a service of the National Institute on Aging.“ (2007)

29 Histopatologia Pérdida neuronal y sinapsis. Pérdida neuronal y sinapsis. Placas con fragmento de proteína anormal se acumulan entre neuronas. Placas con fragmento de proteína anormal se acumulan entre neuronas. Placa β-amiloide A/4 (flecha), fibras retorcidas de otra proteína.

30 placas seniles vista en la corteza cerebral de un paciente con enfermedad de Alzheimer. Impregnación con plata. corteza cerebralcorteza cerebral

31 cambios en la proteína tau producen la desintegración de los microtúbulos en las células cerebrales

32 Imagen microscópica de un enredo neurofibrilar, formado por proteína tau hiperfosforilada. Imagen microscópica de un enredo neurofibrilar, formado por proteína tau hiperfosforilada. microscópica proteína tau hiperfosforilada microscópica proteína tau hiperfosforilada

33 Más sobre las placas Placas se forman cuando pedazos de proteína beta- amiloidea se agrupa. Placas se forman cuando pedazos de proteína beta- amiloidea se agrupa. La βamiloidea es "pegajosa" acumula en placas gradualΔ. La βamiloidea es "pegajosa" acumula en placas gradualΔ. Porciones chicas de La βamiloidea son las más dañinas pueden bloquear las señales en las sinapsis Porciones chicas de La βamiloidea son las más dañinas pueden bloquear las señales en las sinapsis

34 Más sobre las placas Las placas destruyen el sistema transporte celular de proteínas. Zonas de áreas sanas y otras áreas donde se están formando las placas. (marañas)

35 Área sana: sistema de transporte en fibras paralelas. La prot.tau mantiene las vías derechas. En área de placas, Tau se convierte en fibras retorcidas llamada marañas. En área de placas, Tau se convierte en fibras retorcidas llamada marañas.

36 Las vías se rompen y desintegran. Las vías se rompen y desintegran. Elementos nutriti- vos y esenciales ya no circulan y las células eventual- mente mueren. Elementos nutriti- vos y esenciales ya no circulan y las células eventual- mente mueren.

37 La progresión de Alzheimer Las placas (en azul) tienden a propagarse por CC en forma prede- cible con el avance del Alzheimer. La rapidez de la progresión varía considerablemente

38 Progresión… Fase Temprana con cambios inicia 20 a. o antes de Dx. Fase moderada pue- de durar 2-10 años. Etapa severa o tardía puede durar de 1 a 5 años.

39 Etapa temprana del Alzheimer Las placas se forman en áreas para: Aprender y recordar Pensar y planear Pensar y planear

40 etapas leves o moderadas Región de memoria y pensamiento se desa- rrolla más placas. Área del Habla y com- prensión del lenguaje Area propioceptiva

41 Etapa severa del Alzheimer Corteza seriamente da- ñada, atrofia cerebral dramática por muerte neuronal. Personas con Alzheimer pierden habi- lidad de comunicarse, reconocer a su familia y a sus seres queridos y de cuidarse de sí mismo.

42 Criterios Diagnósticos DSM-IV 1. Presencia Déficit cognoscitivo múltiple Deterioro Memoria (antero-retrógrada) Deterioro Memoria (antero-retrógrada) Una ó + alteración cognoscitiva: Una ó + alteración cognoscitiva:  Afasia (lenguaje)  Apraxia motora.  Agnosia (sensitiva)  Falla ejecución (planificación, abstracción, organización, secuenciación, etc )

43 Criterios… 2.- Criterios previos, producen deterioro signficativo de actividad laboral o social. 3.- Curso insidioso, progresivo. (irreversible) 4.- Excluye otra Enf. Cerebral ni sistémica. Tipo de Inicio–característica predominante: Inicio Temprano : 65 años o antes. Inicio Temprano : 65 años o antes. Con Ideas delirantes.Con Ideas delirantes. Con Estado Animo depresivo.Con Estado Animo depresivo. No complicado.No complicado. Inicio Tardío: Después de 65 años. Inicio Tardío: Después de 65 años.

44 Manifestación CLINICA PSQ. Déficit: memoria, orientación, percepción, inte- lecto, razón; progresivas. Déficit: memoria, orientación, percepción, inte- lecto, razón; progresivas. Cambio afectivo y conductual frecuentes Cambio afectivo y conductual frecuentes Acentuación-rasgos de personalidad previa. Acentuación-rasgos de personalidad previa. Alteración memoria inmediata, reciente,remota Alteración memoria inmediata, reciente,remota Trastornos de orientación severa (TEP) Trastornos de orientación severa (TEP) Alteraciones en lenguaje, circunstancial, vago, afasia (dificultad de nombrar objetos.) Alteraciones en lenguaje, circunstancial, vago, afasia (dificultad de nombrar objetos.)

45 Otra sintomatologia Psiquiátrica Alucinaciones visuales, auditivas. Alucinaciones visuales, auditivas. Ideas delirantes mal sistematizadas paranoide, de daño, persecutorias. Ideas delirantes mal sistematizadas paranoide, de daño, persecutorias. I. Del. bien sistematizadas (raras). I. Del. bien sistematizadas (raras). Alteraciones conducta: impulsividad agresión física, deambulación inmot. Alteraciones conducta: impulsividad agresión física, deambulación inmot. Depresión y ansiedad (40-50%) Depresión y ansiedad (40-50%) Labilidad afectiva, risa inmotivada Labilidad afectiva, risa inmotivada

Dx. Diferencial Considerar cuatro “D” de Geriatría: Considerar cuatro “D” de Geriatría: Depresión (Mod. o Grave) con Pseudodem. Depresión (Mod. o Grave) con Pseudodem. Delirium Delirium Drogas (fármacos) y Drogas (fármacos) y Demencia. Demencia. Además de: Además de: * Trastorno facticio *Esquizofrenia * Trastorno facticio *Esquizofrenia * Trastorno amnésico * Envej. normal * Trastorno amnésico * Envej. normal * Trastornos Hipofisiarios. * Trastornos Hipofisiarios. 46

47 Dx. Diferencial Exámen físico-neurológico, Ex. Mental. Determinación Laboratorial de: Nivel de fármacos y drogas en $. Nivel de fármacos y drogas en $. Substancias: OL, metales en $ y Orina Substancias: OL, metales en $ y Orina Electrolitos, Glucosa, Ca., Mg. Electrolitos, Glucosa, Ca., Mg. TGP-TGP, BI BD BT, Urea,Creat. Orina Hemograma, PF Tiroidea, niveles de Vit. B12, folatos, corticoides en orina, VES, ANA, gasometría arterial, Elisa. TGP-TGP, BI BD BT, Urea,Creat. Orina Hemograma, PF Tiroidea, niveles de Vit. B12, folatos, corticoides en orina, VES, ANA, gasometría arterial, Elisa. Rx tórax, EEG, EKG, IRM, TAC, SPECT Rx tórax, EEG, EKG, IRM, TAC, SPECT

48 Dx. Diferencial… Con otras demencias. Con otras demencias. Delirium. Delirium. Depresión. Depresión. Trastorno facticio. Trastorno facticio. EQZ. EQZ. Senilidad. Senilidad. Trastorno Amnésico. Trastorno Amnésico. Retardo Mental. Retardo Mental.

49 Tratamiento Farmacológico Sintomático Farmacológico Sintomático Apoyo psicoterap. Pacte. Y familia. Apoyo psicoterap. Pacte. Y familia. Dieta nutricional adecuada. Dieta nutricional adecuada. Laborterapia ocupacional, recreativa Laborterapia ocupacional, recreativa FDA: FDA: Tacrina: Inhibidor de la actividad enz. colinesterasa de acción prolongada.Tacrina: Inhibidor de la actividad enz. colinesterasa de acción prolongada. Donepecilo, Seleginina, Neuractin, Idebenona, MemantinaDonepecilo, Seleginina, Neuractin, Idebenona, Memantina

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